Postepy Hig Med Dosw. (online), 2011; 65: 286-298
Review
Full Text PDF  

Zakażenia EBV - cykl życiowy, metody diagnostyki, chorobotwórczość
Epstein-Barr virus infection - life cycle, methods of diagnosis, associated diseases
Joanna Bocian1  , Danuta Januszkiewicz-Lewandowska2,3,4  
1Zakład Diagnostyki Medycznej
2Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu
3Zakład Diagnostyki Medycznej w Poznaniu
4Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej w Poznaniu
Adres do korespondencji
wolontariuszka Joanna Bocian, Zakład Diagnostyki Medycznej, ul. Dobra 38, 60-595 Poznań; e-mail: asiabocian@wp.pl

Otrzymano:  2011.02.04
Zaakceptowano:  2011.04.21
Opublikowano:  2011.05.16

Streszczenie
Wirus Epsteina-Barr (EBV) jest szeroko rozpowszechniony na całym świecie. Szacuje się, że około 90-95% populacji dorosłych przeszło infekcję tym patogenem. EBV jest przede wszyst­kim czynnikiem etiologicznym mononukleozy zakaźnej. Potwierdzono także związek przeby­tej infekcji EBV z rozwojem endemicznej postaci chłoniaka Burkitta. Przyjmuje się również, że EBV przyczynia się do występowania najpowszechniejszego powikłania u pacjentów po trans­plantacjach, jakim jest poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna. Dużą zależność stwier­dza się między przebytą infekcją EBV a rozwojem chłoniaka Hodgkina, raka nosogardzieli i żo­łądka oraz nowotworów wywodzących się z mięśni gładkich. Podejrzewa się również związek przebytej infekcji z rozwojem niektórych chorób autoimmunologicznych i alergicznych. Wirus Epsteina-Barr jest wirusem z rodziny Herpesviridae, zawierającym materiał genetyczny w postaci dsDNA. Wyróżnia się dwa typy wirusa Epsteina-Barr: typ A i B. Jedynym naturalnym gospo­darzem dla EBV jest człowiek, a docelowymi komórkami dla EBV są głównie limfocyty B oraz komórki epitelialne nosogardzieli. Cykl życiowy EBV dzieli się na fazę lityczną oraz latentną. W fazie latentnej wyróżnia się trzy różne wzory ekspresji poszczególnych białek wirusowych. W pewnych warunkach może dojść do reaktywacji EBV, co ma znaczenie głównie w transplan­tologii. Podstawowe metody diagnostyki zakażeń EBV to metody serologiczne polegające na de­tekcji odpowiednich przeciwciał. Ostatnio coraz większe znaczenie mają też metody biologii mo­lekularnej, tj. PCR czy hybrydyzacja in situ.
Słowa kluczowe: wirus Epsteina-Barr • genom • białka wirusowe • nowotwory związane z EBV • diagnostyka


Summary
Epstein-Barr virus (EBV) is a ubiquitous virus that infects about 90-95% of the adult popula­tion. EBV establishes life-long latent persistence. The virus is found to be the major cause of in­fectious mononucleosis but it has also been associated with development of endemic Burkitt's lymphoma. Result of EBV infection is the most common complication in patients after transplan­tation which is a post-transplant lymphoproliferative disease. Strong associations between EBV infection and Hodgkin's lymphoma, nasopharyngeal carcinoma, gastric carcinoma and carcino­mas derived from smooth muscle tissue also exist. There is a hypothesis that there is an associa­tion between EBV infection and autoimmune and allergic diseases. EBV is a Herpesvirus fami­ly member; its genetic material has dsDNA form. There are two strains of EBV: A and B. The only host for EBV is human with target cells: B cells and epithelial cells. The life cycle of EBV consists of lytic and latent phases. In the latent phase three different patterns of gene expression are possible. Due to some circumstances EBV can undergo reactivation, which is an important issue in transplantology. The main methods of diagnosis of EBV infections are serological me­thods that detect certain specific antibodies and recently more popular molecular biological me­thods such as PCR or in situ hybridization.
Key words: Epstein-Barr virus • genome • viral proteins • EBV-associated neoplasms • diagnosis




Wprowadzenie
W ostatnich latach zainteresowanie wirusem Epsteina-Barr (EBV) znacznie wzrosło. Wiąże się to z doniesie­niami o potencjalnym działaniu onkogennym tego wirusa [2,4,7,16]. EBV jest szeroko rozpowszechniony na całym świecie. Szacuje się, że 90-95% populacji dorosłych prze­szło infekcję tym patogenem, niezależnie od miejsca za­mieszkania czy statusu ekonomicznego [1,2,4,14,16]. Do zakażenia dochodzi zazwyczaj w okresie przedszkolno­-szkolnym, a choroba ma najczęściej przebieg bezobjawowy, samoograniczający [15]. Jednak osoba raz zarażona przez całe życie posiada limfocyty B zawierające DNA wirusa EBV [1,4,5]. Wynika to z tropizmu EBV do limfocytów B oraz zdolności wirusa do przechodzenia w cykl latentny. W pewnych warunkach EBV może jednak ulec reaktywa­cji. Wirus EBV jest przede wszystkim czynnikiem etiolo­gicznym mononukleozy zakaźnej, ale wykazano również zależność między zakażeniem EBV a występowaniem licz­nych chorób rozrostowych. Potwierdzono związek przeby­tej infekcji EBV z rozwojem endemicznej postaci chłoniaka Burkitta [20,23]. Przyjmuje się również, że EBV przyczy­nia się do występowania najpowszechniejszego powikłania u pacjentów po transplantacjach, jakim jest poprzeszcze­powa choroba limfoproliferacyjna [10]. Wykazano zwią­zek między przebytą infekcją EBV a rozwojem chłoniaka Hodgkina, raka nosogardzieli, raka żołądka oraz nowotwo­rów wywodzących się z mięśni gładkich. Podejrzewa się również związek przebytej infekcji z rozwojem niektórych chorób autoimmunologicznych i alergicznych. Mimo licz­nych badań prowadzonych nad EBV, dokładne mechani­zmy dotyczące procesu infekowania komórek docelowych, namnażania wirusa, przechodzenia w stan uśpienia czy in­dukcji transformacji nowotworowej przez wirusa pozosta­ją niewyjaśnione [4].
Rys historyczny i charakterystyka EBV
Michael Anthony Epstein i Yvonne Barr w 1964 r. za po­mocą mikroskopu elektronowego w hodowli tkankowej z biopsji wykonanej u pacjenta z chłoniakiem Burkitta od­kryli cząstkę zakaźną, biologicznie i antygenowo podobną do herpeswirusów [1,2,4,20]. Jednak historia wiedzy zwią­zanej z wirusem i chorobami, które wywołuje sięga koń­ca XIX wieku, kiedy to Filatov i Pfeiffer opisali chorobę charakteryzującą się złym samopoczuciem, gorączką, he­patosplenomegalią oraz limfadenopatią. Chorobę nazwa­li gorączką gruczołową (glandular fever) [8]. W 1921 r. Sprunt i Evans zaobserwowali leukocytozę z komórkami mononuklearnymi u młodych ludzi cierpiących na iden­tyczny zespół objawów. W 1925 r. Davidsohn zauważył aglutynację owczych i końskich erytrocytów zachodzącą pod wpływem przeciwciał obecnych w surowicy chorych na mononukleozę zakaźną. Wysiłek Davidsohna oraz Paula i Bunnella doprowadził do opracowania testu szkiełkowego nazwanego testem PBD (test Paula-Bunnella-Davidsohna) [2]. W 1958 r. brytyjski chirurg Denis Burkitt opisał wy­stępującego endemicznie w Afryce równikowej szczegól­nego chłoniaka z predylekcją do głowy i szyi. Już wtedy podejrzewał, że czynnikiem etiologicznym tego schorze­nia jest wirus [1,20]. Chociaż w 1964 r. wirus został odkry­ty, dopiero w 1968 r. Henle potwierdził zależność między EBV a mononukleozą zakaźną na podstawie analizy su­rowicy jednego ze swoich współpracowników, który cho­rował na tę chorobę.
Wirus Epsteina-Barr jest wirusem z rodziny Herpesviridae, do której należą również inne wirusy infekujące człowie­ka wśród nich m.in. Herpes simplex (wirus opryszczki po­spolitej), Varicella zoster (wirus ospy wietrznej i półpa­śca), Cytomegalovirus (wirus cytomegalii) i inne. Mimo powszechności wirusów rodziny Herpesviridae w przyro­dzie, jedynym naturalnym gospodarzem EBV jest człowiek. Eksperymentalnie udało się jednak zainfekować nim pewne gatunki małp, a nawet wyindukować u nich chłoniaki EBV-zależne [20]. EBV, który według taksonomii wirusologicz­nej jest ludzkim herpeswirusem typu 4 (human herpesvirus 4 - HHV-4) należy do podrodziny Gammaherpesvirinae, zaliczany jest do grupy Lymphocryptovirus [1,15]. Tak jak u wszystkich przedstawicieli Herpesviridae, EBV ma kapsyd o symetrii ikosaedralnej. Kapsyd zbudowany jest ze 162 kapsomerów i otacza materiał genetyczny wiru­sa, którym jest podwójna nić DNA o strukturze liniowej [20]. Wiriony EBV otacza tegument (warstwa białkowa) i osłonka pochodząca z błony komórkowej gospodarza. Osłonka ma postać dwuwarstwy lipidowej zawierającej glikoproteiny wystające na zewnątrz osłonki. Rozmiar kapsydu EBV mieści się w przedziale 100-110 nm, nato­miast cały wirion dzięki osłonce zyskuje kształt zbliżony do kuli o rozmiarze 120-200 nm.
Genom, białka oraz cykl życiowy EBV
Genom wirusa Epsteina-Barr to podwójna nić DNA (dsDNA) o strukturze liniowej, składająca się z około 172 tysięcy par zasad (pz) [2,15,16]. Genom ten zawiera pra­wie 100 otwartych ramek odczytu (open reading frame - ORF) i koduje 100-200 polipeptydów [2,15]. EBV zawie­ra serie terminalnych sekwencji powtórzonych (terminal direct repeats - TRs) wielkości 500 pz występujących na obu końcach genomu wirusa oraz sekwencje wewnętrz­nie powtórzone (internal repeat sequence IRs), które dzie­lą genom na domeny US i UL (short/long unique sequen­ce domain). EBV był pierwszym herpeswirusem, którego cały genom został sklonowany i poddany sekwencjono­waniu. Fragmenty genomu odpowiadające otwartym ram­kom odczytu przypisane są konkretnym odcinkom mapy restrykcyjnej stworzonej na podstawie trawienia genomu endonukleazą BamH1. Odcinki te uporządkowano według ich malejących rozmiarów przypisując im litery od A do Z [20,23]. DNA EBV może przybierać dwie postaci: po­stać liniową (podczas fazy litycznej infekcji) lub episomal­ną (postać kolista w stanach latencji) [16]. Do tej pory wy­odrębniono dwa typy wirusa Epsteina-Barr: typ A oraz typ B (odpowiednio EBV1 i EBV2), które genetycznie różnią się nieznacznie (główna różnica dotyczy sekwencji genu antygenu jądrowego EBNA-2) [1]. Bardziej znaczące róż­nice między tymi dwoma typami dotyczą lokalizacji geo­graficznej. Typ A jest typem częściej występującym na świecie. W krajach Europy Zachodniej powoduje prawie 90% wszystkich zakażeń EBV [16]. Natomiast typ B, to typ dominujący w rejonach Afryki równikowej. W połowie przypadków endemicznego chłoniaka Burkitta stwierdza się obecność EBV-2, natomiast w 85% raków nosogardzieli na Tajwanie wykrywa się EBV-1 [20]. Prawdopodobnie typ A skuteczniej wywołuje immortalizację limfocytów B, ale dotychczas nie udowodniono, by któryś z tych typów był bardziej onkogenny. Zarówno jeden jak i drugi typ mogą współistnieć u tej samej osoby [1,2,5]. EBV to wirus, któ­rego docelowymi komórkami są głównie limfocyty B oraz komórki epitelialne nosogardzieli. Rzadko replikacja ge­nomu i ekspresja białek wirusa zachodzi w innych komór­kach, np. limfocytach T lub komórkach NK. Limfocyty B to komórki stosunkowo długo żyjące, przez co stanowią ide­alne miejsce do długotrwałego przebywania wirusa [2,4]. Pierwszym etapem infekcji jest etap adsorpcji, który po­lega na przyczepieniu się wirusa do powierzchni komór­ki. Osłonka zawierająca glikoproteiny adsorbuje się na re­ceptorach błony komórkowej. Ponieważ wirus przenoszony jest zazwyczaj przez ślinę, etap fuzji wirusa z komórkami gospodarza przebiega najczęściej w jamie nosowo-gardło­wej. Według niektórych naukowców wirus ulega fuzji z ko­mórkami nabłonkowymi nosogardzieli, a następnie z lim­focytami B przepływającymi przez pierścień Waldeyera. Inni z kolei sugerują bezpośrednie zarażanie limfocytów B. Szczególną rolę limfocytów B w rozwoju infekcji EBV odkryto obserwując chłopców chorych na zespół zabu­rzeń odporności - XLA (agammaglobulinemia związana z chromosomem X, X-linked agammaglobulinemia). Jest to bardzo rzadka choroba genetyczna objawiająca się bra­kiem dojrzewania limfocytów B. Odkryto, że chłopcy do­tknięci tą chorobą są szczególnie podatni na liczne in­fekcje, lecz odporni na zakażenie EBV. Nie stwierdzono przypadku zakażenia EBV u chorych z XLA, dlatego wy­sunięto hipotezę głoszącą, iż by doszło do infekcji EBV konieczna jest obecność dojrzałych limfocytów B [4,16]. Za tą hipotezą przemawia nieefektywność zakażania ko­mórek epitelialnych w hodowli. Przeciwnie, infekowanie in vitro limfocytów B skutkuje ich aktywacją oraz ciągłą proliferacją linii immortalizowanych komórek limfoblasto­idalnych (lymphoblastoid cell lines - LCL) [4]. W 2000 r. Faulkner i wsp. przedstawili prawdopodobny mechanizm wnikania wirusa Epsteina-Barr do limfocytów B. Hipoteza ta szczególną rolę przypisuje wyspecjalizowanym komór­kom nabłonka (tzw. komórki M). Mają one transportować obce cząstki i antygeny do tkanki limfatycznej gardła na zasadzie transcytozy-transportu pęcherzykowego, podczas którego przenoszony materiał nie jest niszczony [16]. Mimo wielu wątpliwości dotyczących roli komórek epitelialnych w rozwoju infekcji, niewątpliwie komórki te mogą być in­fekowane przez EBV, gdyż stwierdza się przebieg latent­nej infekcji w komórkach raka nosogardzieli oraz litycz­nej w leukoplakii włochatej [4].
Najlepiej scharakteryzowane białka biorące udział w fuzji wirusa z komórką gospodarza to: glikoproteiny gp350/220, gp85 (gH), gp42, gp25 (gL) oraz gp110 (gB) (tab. 2) [1,2,16]. Podczas fuzji wirusa z limfocytem B, z recepto­rem komórkowym CD21 (CR2) łączy się główna gliko­proteina otoczki wirusa gp350/220 kodowana przez gen BLLF1 [1,15]. Sekwencja gp350/220 (EDPGFFNVEI) jest bardzo podobna do sekwencji składowej C3 dopełniacza (EDPGKQLYNVEA), a receptor CD21 jest także recepto­rem tej składowej. Komórki epitelialne nie mają receptora CD21. Okazuje się, że do zakażenia komórek epitelialnych wystarczy występowanie kompleksu gH/gL oraz gB [2,4].
W łączeniu cząstki wirusa z błoną komórkową oraz w jego wnikaniu do komórek gospodarza ważną role pełnią gp25 (produkt genu BKRF2), gp85 (produkt genu BXLF2) i gp42 (produkt genu BZLF2). Udział tych glikoprotein wyjaśniły badania wykazujące, iż immunoglobuliny skierowane prze­ciwko gp85 (gH) uniemożliwiają wnikanie EBV do limfocy­tów B (otoczka wirusa nie ulega fuzji z błoną komórkową). Tak samo działają przeciwciała przeciwko gp42, nie zapo­biegają one jednak fuzji wirusa z komórkami epitelialnymi. W łączeniu się EBV z komórkami gospodarza istotną rolę pełnią również antygeny zgodności tkankowej MHC (major histocompatibility complex, główny układ zgodności tkan­kowej) klasy II (HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ), z który­mi to glikoproteina gp42 tworzy kompleksy, co aktywuje fuzję wirusa [2,16]. W następnym etapie infekcji materiał genetyczny wraz z osłaniającym go kapsydem przenika do cytoplazmy. Następnie dsDNA wędruje w stronę jądra ko­mórkowego. Od tej chwili zakażenie może przyjąć zróżni­cowany przebieg. Zainfekowana komórka gospodarza i jej aparat enzymatyczny może posłużyć do szybkiego namna­żania EBV i uwolnienia wirionów potomnych w przebiegu cyklu litycznego wirusa, co skutkuje śmiercią zarażonej ko­mórki. Wirus może też przejść w cykl latentny i w posta­ci utajonej bytować w limfocytach B, replikując się wraz z materiałem genetycznym gospodarza [10].
Cykl latentny
Zazwyczaj krótko po ekspozycji wirus Epsteina-Barr wcho­dzi w cykl lizogenny (ulega tzw. uśpieniu, czyli latencji). Stan latencji wytwarza się podczas bezobjawowej lub bar­dzo łagodnie przebiegającej infekcji. Wówczas genom wiru­sa ulega przemianie w kolisty, pozachromosomalny episom [2]. Za utrzymywanie DNA wirusa w postaci episomów od­powiedzialne jest jedno z białek wirusowych - antygen ją­drowy EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear antigen-1). W stanie latencji episomalny DNA wirusa replikuje się w populacji zarażonych limfocytów B i trafia do komórek potomnych żywiciela [15]. Replikacja ta jest zsynchronizowana z cy­klem komórkowym. Podczas jednego cyklu komórkowego replikacja genomu wirusa również zachodzi jeden raz [2].
Jedna ze strategii wirusa, która ma na celu uniknięcie eli­minacji przez układ immunologiczny, polega na zmniej­szeniu liczby eksponowanych antygenów w fazie latentnej. W fazie tej mogą wystąpić trzy różne modele ekspresji ge­nów (tab. 1). Wyróżnia się w związku z tym trzy typy la­tencji [2,8,12].
Tabela 1. Modele ekspresji genów cyklu latentnego EBV - trzy typy latencji

Zjawisko to jest wykorzystywane szczególnie w diagno­styce onkologicznej. Pierwszy model ekspresji genów skutkuje wystąpieniem utajenia typu I, w którym ekspre­sji ulega antygen jądrowy EBNA-1 oraz 2 małe jądrowe niekodujące RNA (Epstein-Barr encoded RNA): EBER-1, EBER-2. W utajeniu typu II dodatkowo ulegają ekspre­sji 3 latentne białka błonowe (latent membrane proteins): LMP-1, LMP-2A, LMP-2B. Utajenie typu III charakte­ryzuje się ekspresją genów dla 6 antygenów jądrowych: EBNA-1, EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3B, EBNA-3C, EBNA-LP (EBNA leader protein) oraz wszystkich 3 LMP i obu EBER [12]. Nowsze prace wśród produktów cyklu latentnego wymieniają również tzw. rodzinę transkryptów regionu BamH1A genomu wirusa, których funkcja pozo­staje nieznana (tab. 2) [4].
Tabela 2. Niektóre produkty kodowane przez genom wirusa Epsteina-Barr i ich geny

EBNA-1
EBNA-1 to fosfoproteina wiążąca się do swoistych sekwen­cji DNA (tab. 2). Jej obecność jest wymagana do utrzyma­nia genomu EBV w zainfekowanych komórkach. EBNA-1 związane jest z utrzymywaniem DNA wirusa w postaci epi­somów, blokowaniem degradacji wirusa, ma też zdolność przyłączania się do skondensowanych ludzkich chromoso­mów. Wiadomo, że EBNA-1 wiąże się z dwoma miejsca­mi fragmentu genomu OriP (origin of plazmid replication) i pełni główną rolę w replikacji, mechanizm ten nie jest jed­nak do końca wyjaśniony. Inne miejsca wiązania EBNA-1 to +10 i +34 nukleotydów od promotora Qp. Promotor Qp w odpowiedzi na wiele czynników transkrypcyjnych utrzy­muje odpowiednie stężenie białka EBNA-1, jednak nad­mierna ekspresja tego białka powoduje ujemne sprzęże­nie zwrotne: EBNA-1 związane w pobliżu promotora Qp zmniejsza poziom swojej ekspresji. EBNA-1 jest białkiem nieimmunogennym, niewykrywalnym przez limfocyty T cytotoksyczne. Wynika to z występowania powtórzeń tri­pletów aminokwasowych gly-gly-ala, co chroni to białko przed degradacją w proteasomach w szlaku zależnym od ubikwityny. W wyniku tego peptydy EBNA-1 nie są pre­zentowane przez cząsteczki HLA klasy I limfocytom T cy­totoksycznym. W ten sposób zainfekowana komórka unika działania cytotoksycznego ze strony układu odpornościo­wego. Mechanizm ten najprawdopodobniej wpływa rów­nież na długi okres półtrwania EBNA-1 [4,5,18,20,23]. EBNA-1 pełni także funkcję aktywatora transkrypcji. Udowodniono, że przyczynia się do zwiększenia ekspre­sji LMP-1. Badania na myszach transgenicznych sugeru­ją także, że białko EBNA-1 może odgrywać istotną rolę w onkogenezie [20,23].
EBNA-2
Kolejnym mechanizmem pozwalającym wirusowi prze­trwać w zainfekowanych komórkach jest immortalizacja [8], czyli unieśmiertelnienie limfocytów B, które odbywa się przez zahamowanie apoptozy. Dotychczasowa wiedza dotycząca funkcji białek wirusowych w procesie immor­talizacji jest rozległa, lecz niekompletna. Udało się ustalić, że białka EBNA-1, EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3C oraz LMP-1 to białka konieczne do immortalizacji limfocytów B in vitro (tab. 2). Wymienione białka wspólnie przyczy­niają się do ciągłej proliferacji zatrzymanych w limfobla­stoidalnej fazie różnicowania limfocytów B oraz blokują przejście wirusa w cykl lityczny w większości zainfekowa­nych komórek [4]. Immortalizacja może być początkiem procesu nowotworzenia. Badając in vitro linie komórko­we limfocytów B przed i po immortalizacji wykazano, że jedynie te drugie mogą się stać rakotwórcze [2]. Główną rolę w immortalizowaniu limfocytów B pełnić ma białko jądrowe EBNA-2 (tab. 2). EBNA-2 to kwaśna fosfoprote­ina, będąca aktywatorem transkrypcji genów wirusowych i komórkowych. Razem z EBNA-LP jako pierwsze z bia­łek cyklu latentnego pojawiają się w przebiegu infekcji. To białko jądrowe pobudza m.in. transkrypcję komórko­wego protoonkogenu c-myc. Aktywność genu c-myc z ko­lei hamuje cykl komórkowy limfocytów B [2,4]. Białko EBNA-2 uznawane jest również za białko wpływające na zwiększoną ekspresję membranowych białek latent­nych LMP-1, LMP-2A i LMP-2B, pobudza też ekspresję receptorów CD23 i CD21. Ponadto EBNA-2 w immor­talizowanych limfocytach B może wpływać na zmianę funkcji antygenów CD11a, CD18 oraz CD58 [2,20,23]. Istnienie dwóch typów EBNA-2 jest podstawą do rozróż­nienia dwóch podtypów EBV.
Białka EBNA-3
EBNA-3A, EBNA-3B oraz EBNA-3C to hydrofilne biał­ka jądrowe zawierające powtórzenia leucyny, izoleucyny lub waliny, które działają jako domeny dimeryzacji. Geny tych białek położone są w środkowej części genomu wi­rusa. EBNA-3A, EBNA-3B oraz EBNA-3C to najpraw­dopodobniej regulatory transkrypcji (tab. 2). EBNA-3B indukuje ekspresję wimentyny i CD40. EBNA-3C może powodować wzrost ekspresji genów wirusowych (LMP-1) i komórkowych (CD21). Konieczne w procesie immortali­zacji są EBNA-3A i -3C w przeciwieństwie do EBNA-3B [2,4,20,23].
EBNA-LP
Główną rolę w indukcji transformacji blastycznej limfo­cytów B pełnić ma białko EBNA-LP nazywane również EBNA-5 (tab. 2). EBNA-LP podobnie jak EBNA-2 pojawia się wcześnie w przebiegu infekcji i pobudza ekspresję genu c-myc. Naukowcom udało się wykazać potencjalny udział EBNA-LP w regulacji apoptozy zainfekowanych komórek. Ponadto EBNA-LP wchodząc w interakcje z EBNA-2 do­prowadza do wprowadzenia spoczynkowych limfocytów B w fazę G1 cyklu komórkowego, poprzez wiązanie i inak­tywację komórkowych białek p53 i pRb (retinoblastoma protein) [2,20,23].
LMP-1
Innym białkiem wirusowym odpowiedzialnym za onko­genezę ma być białko LMP-1 (tab. 2). Udowodniono rolę tego białka w procesie transformacji blastycznej zainfeko­wanych komórek. Jest to integralne białko błonowe będące produktem genu BLNF1, składa się z 386 aminokwasów, jego masa cząsteczkowa wynosi 63 kDa. To zakotwiczone w błonie komórkowej białko wiąże się z wimentyną cytosz­kieletu komórki. LMP-1 może występować w błonie ko­mórkowej 105 cząsteczek na komórkę, składa się z trzech głównych domen:
1) N-końcowego ogona cytoplazmatycznego obejmujące­go aminokwasy 1-23,
2) sześciu hydrofobowych transbłonowych pętli (ami­nokwasy 24-186) odpowiedzialnych za agregację i oligomeryzację,
3) długiego C-końcowego cytoplazmatycznego regionu (aminokwasy 187-386).
Stwierdzone zmiany fenotypowe w limfocytach B zainfe­kowanych EBV, indukowane przez białko LMP-1 to m.in. ekspresja markerów aktywacji limfocytów B (CD23, CD39, CD40, CD44, HLA klasy II), zwiększone wytwarzanie cy­tokin (IL-6, -8, IL-10) oraz wzmożona ekspresja komórko­wych molekuł adhezyjnych, takich jak ICAM-1 (intercellu­lar adhesion molecule 1). LMP1 chroni zarażone limfocyty przed apoptozą przez zwiększanie ekspresji kilku antyapop­totycznych genów, takich jak Bcl-2, Mcl-1 i A2O [2,6,20,23].
Białko LMP1 wykazuje powinowactwo do białek mają­cych domenę charakterystyczną dla białek stanowiących wewnątrzkomórkowy fragment receptora czynnika martwi­cy nowotworów (tumor necrosis factor receptor-associated factor - TRAF). Czynnik martwicy nowotworów (tumor necrosis factor - TNF) może pobudzać wzrost niektórych linii nowotworowych, w tym wywodzących się z tkan­ki limfatycznej. Istnieją dwa typy receptora TNF wywo­łujące przeciwne efekty komórkowe. Receptor p55 zwią­zany jest z wywołaniem apoptozy, natomiast receptor p75 z proliferacją. LMP-1 wiążąc się z białkami TRAF zwią­zanymi z fragmentem receptora p75 powoduje wewnątrz­komórkową aktywację antyapoptotycznych czynników transkrypcyjnych NF-κB (nuclear factor kappa B), AP-1 (activating protein 1) oraz STAT-1 (signal transducer and activator of transcription 1) [2,5]. Nowsze źródła wymie­niają także białka LMP-2, jako biorące udział w tym me­chanizmie. Interakcje LMP1 i LMP2 z białkami adapto­rowymi TRAF-1 i TRAF-2 prowadzą do uaktywnienia kinazy NIK (NF-κB inducing kinase), która fosforyluje kinazę IκK1 (Iκ kinase), a ta fosforylując inhibitor IκB doprowadza do jego degradacji, co skutkuje uwolnieniem aktywnego czynnika NF-κB. Aktywny czynnik NF-κB transportowany jest do jądra komórkowego, gdzie wiąże się z sekwencjami regulacyjnymi genów, które kontrolu­je. Skutkiem zwiększonej aktywności czynnika transkryp­cyjnego NF-κB są zaburzenia metabolizmu komórkowego, wynikające z nadekspresji genów kontrolowanych przez NF-κB, którymi są m.in. geny zaangażowane w regulację apoptozy oraz przebieg cyklu komórkowego [21].
Nadmierna ekspresja Bcl-2 wynikać ma ze wzmożonego uwalniania interleukiny 10 (IL-10). Nagakomi i wsp. wy­kazali rolę białka LMP-1 w indukcji uwalniania ludzkiej IL-10 przez komórki chłoniaka z limfocytów B. Ponadto wirusowy gen BCRF1 koduje wirusową IL-10 (vIL-10) o wysokim stopniu homologii, co do składu aminokwaso­wego, jak i działania do IL-10 ludzkiej (tab. 2). Zarówno IL-10, jak i vIL-10 hamują wytwarzanie interferonu γ (IFN-γ) przez komórki jednojądrzaste [19]. Skutkuje to brakiem hamowania wytwarzania białek wirusowych, co jest jedną z głównych funkcji IFN-γ.
LMP-2A i LMP-2B
LMP-2A i LMP-2B to integralne białka membranowe, różniące się między sobą domenami N-końcowymi (tab. 2). Fragment DNA kodujący białka latentne znajduje się na końcu genomu w miejscu terminalnych powtórzeń. Ekspresja tych białek jest możliwa tylko wtedy, gdy ma­teriał genetyczny EBV ma postać episomalną [2]. Białko LMP-2A prawdopodobnie odpowiada za utrzymywanie wirusa w stanie latencji, ponieważ w warunkach labora­toryjnych delecja genu LMP-2A powoduje przejście wi­rusa w cykl lityczny [2,6]. LMP-2B najprawdopodobniej działa jako modulator aktywności LMP-2A. Podejrzewa się oba białka o wpływ na onkogenezę, lecz ta funkcja po­zostaje niepewna.
EBERs
EBER1 i EBER2 są to dwa krótkie niekodujące odcinki RNA odkryte w 1981 r., złożone odpowiednio ze 167 i 172 zasad [23]. Są to produkty transkrypcji katalizowanej przez polimerazę III. Źródła literaturowe podają, że liczba kopii tych RNA w zainfekowanej komórce jest bardzo wysoka i może wynosić 5-10×106 w jednej zainfekowanej komórce [2,4,18]. Transkrypty EBER prawdopodobnie odpowiada­ją za regulację transkrypcji oraz przekazywanie informa­cji [2]. Możliwe, że indukują ekspresję antyapoptotycz­nego genu Bcl-2 oraz interleukiny 10 [4,23]. Szczególnie wysoki poziom ekspresji EBERs stwierdza się u chorych z chłoniakiem Burkitta i Hodgkina, rakiem nosogardzie­li oraz w przebiegu mononukleozy zakaźnej [2]. Dzięki hybrydyzacji in situ EBERs zlokalizowano w jądrze ko­mórkowym [18].
Cykl lityczny
wyniku przebiegu cyklu litycznego z zainfekowanej ko­mórki uwalniane są wiriony potomne. Ma to na celu roz­szerzenie pola zakażenia przez infekcję kolejnych limfocy­tów B oraz umożliwienie zarażania kolejnych osób zwykle przez kontakt ze śliną nosiciela. Cykl lityczny występuje w początkowej fazie infekcji, trwa znacznie dłużej podczas ostrej infekcji pierwotnej, ale może wynikać również z re­aktywacji wirusa. W jądrze komórkowym komórki gospo­darza zachodzi replikacja oraz transkrypcja wirusowego DNA. Wirus wykorzystuje do tego celu aparat enzyma­tyczny gospodarza. Matrycowe RNA przechodzi do cy­toplazmy, gdzie zachodzi translacja i odtworzenie białek wirusa. Materiał genetyczny wirusa podczas cyklu litycz­nego przybiera postać liniową, a ekspresji ulegają przede wszystkim geny białek zaangażowanych w replikację wi­rusowego DNA, formowanie kapsydu oraz w infekowanie nowych komórek [2]. Włączane są m.in. geny tzw. antyge­nów wczesnych EA (early antygen), antygenów MA (mem­brane antygen) i białek kapsydu VCA (viral capsid antigen complex). Przeciwko tym białkom skierowana jest m.in. humoralna odpowiedź układu immunologicznego, co ma znaczenie w diagnostyce zakażeń EBV.
Pierwszym pojawiającym się białkiem w przebiegu cyklu litycznego wirusa jest białko Z, nazywane również biał­kiem ZEBRA (BamHI Z EBV replication activator) lub Zta (tab. 2). Białko to jest produktem genu BZLF1 i uwa­żane jest za bezpośredni aktywator transkrypcji genów cy­klu litycznego [2,16]. Promotor genu BZLF1 aktywowany jest fizjologicznymi zmianami zachodzącymi w zainfeko­wanych komórkach, sam zaś BZLF1 prawdopodobnie re­guluje własną transkrypcję oraz transkrypcję genu BRLF1 kodującego białko R (tab. 2). Geny białek Z oraz R są nie­aktywne w czasie latencji. Podczas cyklu litycznego spa­da poziom ekspresji MHC klasy I i II. Przeprowadzone w 2002 r. badania wykazują 4-5-krotny spadek ekspresji MHC klasy I oraz 40-50% redukcję ekspresji MHC klasy II oraz CD40 i CD54 w komórkach zainfekowanych litycz­nie w porównaniu do komórek zainfekowanych lizogennie. Badania wykazały również, że białko Z jest odpowiedzial­ne za blokowanie aktywacji ekspresji MHC klasy I, do któ­rej doprowadza białko LMP-1 wytwarzane także w fazie litycznej [11]. Kolejne białka pojawiające się we wczesnej fazie cyklu litycznego to produkty genów BSMLF1 oraz BMRF1, ich rolą jest aktywacja kolejnych genów zaanga­żowanych w transkrypcję i translację. W początkowej fa­zie cyklu litycznego pojawiają się również produkty genów polimerazy DNA, reduktazy rybonukleotydowej i kinazy tymidynowej. Późna faza cyklu litycznego wirusa związa­na jest z wytwarzaniem białek, które modyfikują zainfeko­wane komórki lub też wchodzą w skład wirionów potom­nych. Powstaje m.in. białko p150 (główne białko kapsydu), produkt genu BNRF1 o masie 140 kDa, który prawdopo­dobnie buduje tegument wirusa oraz glikoproteiny zaan­gażowane w adsorpcję i fuzję EBV [2].
Reaktywacja EBV
Reaktywacja, czyli przejście wirusa z cyklu latentnego w li­tyczny występuje podczas upośledzonej odporności orga­nizmu. Może to wynikać z zastosowania leczenia immu­nosupresyjnego. Reaktywację wirusa mogą wywołać też cytokiny, hormony steroidowe, czynnik wzrostu nowotwo­ru. Spontaniczna reaktywacja zachodzi jeden raz na 102-106 komórek [2]. W przejściu wirusa ze stanu uśpienia w stan lityczny mają brać udział takie aktywatory transkrypcji jak białko BZLF1 (białko Z) oraz białko BRLF1 (białko R) (tab. 2). Białkiem charakterystycznym tego procesu jest biał­ko Z. Silna ekspresja białka Z wzmaga ekspresję białka R. Oba białka aktywują się wzajemnie do osiągnięcia poziomu stymulującego syntezę białek potrzebnych do replikacji wi­rusa [2,16]. Na podstawie obserwacji w warunkach laborato­ryjnych wysunięto hipotezę wpływu zahamowania ekspresji LMP-2A na aktywację wirusa. Delecja genu LMP-2A niemal natychmiast uaktywnia replikację wirusa [2]. Reaktywacja EBV jest szczególnym przedmiotem zainteresowania trans­plantologów, ponieważ może stanowić zagrożenie życia pa­cjenta poddanemu immunosupresji. Klinicznie objawia się gorączką, zapaleniem płuc, wątroby, opon mózgowo-rdzenio­wych i mózgu. Stwierdza się również leukopenię i obecność atypowych limfocytów we krwi. Reaktywacja EBV u osób po transplantacjach może wywołać rozwój potransplanta­cyjnej choroby limfoproliferacyjnej [2,15].
Chorobotwórczość
Bardzo skuteczna strategia przetrwania wirusa umożliwia EBV zarażanie prawie całej ludzkiej populacji [4,10]. Wirus Epsteina-Barr przenoszony jest zarówno przez ślinę, drogą kropelkową, drogą płciową, jak i przez przetoczenie krwi lub preparatów krwiopochodnych [2,8]. Podstawową cho­robą wywoływaną przez EBV jest mononukleoza zakaź­na (infectious mononucleosis - IM). Oprócz mononukle­ozy zakaźnej EBV może indukować wiele innych chorób, w tym choroby nowotworowe, wśród których wymienia się najczęściej endemicznie występującego chłoniaka Burkitta oraz inne chłoniaki nieziarnicze z limfocytów B (non­-Hodgkin lymphomas - NHLs), raka nosogardzieli (na­sopharyngeal carcinoma - NPC), najczęściej spotykanego wśród ludności azjatyckiej oraz ziarnicę złośliwą (chłoniak Hodgkina) [3,16]. W nowszych pracach pojawiają się hipo­tezy o wpływie infekcji EBV na rozwój raka żołądka oraz raka piersi. EBV wywołuje również zespoły limfoprolife­racyjne u osób z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności. Podejrzewa się EBV o udział w patogenezie chorób autoimmunologicznych, alergicznych oraz w tzw. zespole przewlekłego zmęczenia [19].
Pierwotne zakażenie - mononukleoza zakaźna
Wystąpienie pierwotnego zakażenia EBV (infectious mo­nonucleosis - IM) odzwierciedla standardy socjoekono­miczne danego obszaru. W ubogich społeczeństwach za­każenie następuje we wczesnym dzieciństwie lub nawet niemowlęctwie. W krajach rozwiniętych natomiast do zara­żenia dochodzi zazwyczaj w wieku młodzieńczym (15-24 rok życia). Infekcja wirusem przebyta we wczesnym dzie­ciństwie zazwyczaj ma charakter bezobjawowy, czasami stwierdza się jedynie podwyższone wskaźniki enzyma­tyczne wątroby [8,16]. Natomiast w przypadku młodzieży i młodych osób dorosłych pierwotna infekcja EBV przybie­ra postać typowej gorączki gruczołowej w 30-50% przy­padków [2,4,8]. Dlaczego tak się dzieje nie do końca wia­domo. Czynnikiem determinującym rozwój IM może być dawka przeniesionego przez ślinę wirusa. Zbyt mała wy­daje się dawka przyjętego wirusa przez dziecko ssące za­nieczyszczone wirusem przedmioty, w przeciwieństwie do bardzo dużej dawki wirusa przenoszonego przez pocałun­ki między młodymi ludźmi [4]. IM nazywana jest często chorobą pocałunków (kissing disease). Okres inkubacji EBV trwa zazwyczaj 30-50 dni [2,4,16]. Zarażone osoby immunokompetentne zazwyczaj zdrowieją, jednak u każ­dego zarażonego bez względu na przebieg infekcji genom EBV pozostaje w postaci latentnej w zainfekowanych lim­focytach B. Ustala się stan równowagi, w którym 5-500 zainfekowanych komórek przypada na 10×106 recyrkulu­jących limfocytów B [4]. Objawy kliniczne IM to najczę­ściej tzw. triada obejmująca gorączkę, zapalenie gardła oraz powiększenie węzłów chłonnych [8]. Migdałki pod­niebienne pokrywają się kredowobiałą wydzieliną. Może wystąpić także hepatosplenomegalia, bóle mięśniowo-sta­wowe, obrzęk powiek, nasady nosa i twarzy oraz przelotna wysypka plamista. Cięższa wysypka rozwija się u chorych przyjmujących antybiotyki β-laktamowe. W 15% choroba przebiega w postaci zapalenia wątroby, z niewielką żółtacz­ką. Proces zdrowienia trwa zazwyczaj 2-4 tygodni. Rzadko zdarzają się powikłana w przebiegu IM, takie jak: zaję­cie ośrodkowego układu nerwowego (zespół Guillaina-Barrégo, wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie pojedynczych nerwów lub wielonerwowe), zaję­cie układu krążenia, zagrażająca obturacja dróg oddecho­wych, pęknięcie śledziony [2,15]. Najbardziej charaktery­styczne zmiany hematologiczne we krwi osób chorych na mononukleozę zakaźną to: liczba leukocytów powyżej 10 G/l, odsetek limfocytów powyżej 40%, w tym atypowych powyżej 10%, ekspansja komórek CD8+ oraz odwrócenie proporcji CD4+ do CD8+ [2]. To właśnie limfocyty cyto­toksyczne odpowiadać mają za typowe objawy IM, w wy­niku masywnego wytwarzania cytokin, takich jak TNF-α, IL-1β, IL-6 [10,11]. U osób z immunosupresją odwrotnie niż u osób immunokompetentnych stwierdza się przewa­gę limfocytów B nad limfocytami CD8+ [8].
Ważną rolę w przebiegu infekcji pierwotnej EBV mogą mieć choroby genetyczne. Odporni na EBV są chłopcy z XLA, natomiast zakażenie tym drobnoustrojem może stanowić ogromne zagrożenie dla chorych z zespołem Duncana (X-linked lympoproliferative syndrome - XLPS). W przy­padku defektu chromosomu X zakażenie EBV zazwyczaj prowadzi do śmierci spowodowanej uszkodzeniem wielu narządów. Najprawdopodobniej destrukcja tkanek spowo­dowana jest nadmierną niekontrolowaną odpowiedzią lim­focytów CD8+ na pierwotną infekcję EBV [2,4].
Choroby rozrostowe
EBV zaliczany jest do biologicznych czynników zwiększa­jących prawdopodobieństwo powstania nowotworu (wirus onkogenny). Stymulacja proliferacji komórek docelowych przez wirusa może być przyczyną rozwoju licznych chorób nowotworowych. Wywodzić będą się one głównie z tkan­ki nabłonkowej lub limfatycznej. Do rozwoju nowotworów dochodzi, gdy zainfekowane wirusem komórki wymyka­ją się spod kontroli mechanizmów obronnych gospodarza [4,7,15,16]. EBV wbudowując swój genom lub jego część do genomu komórki gospodarza może się przyczynić do modyfikacji funkcji biologicznych takiej komórki [5]. EBV może również wbudowywać się w różne miejsca genomu gospodarza i przenosić geny na inne chromosomy podczas mitozy. Może to doprowadzić do niekorzystnych dla go­spodarza translokacji [2].
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe (non-Hodgkin lympho­mas) NHLs należą do grupy najczęściej występujących chorób nowotworowych, jednak etiologia przeważającej części tych chorób nadal pozostaje niepewna. Wśród czyn­ników związanych z rozwojem NHL wyróżnia się czynni­ki środowiskowe, immunologiczne oraz infekcyjne. Z tych ostatnich na pierwszym miejscu wymienia się EBV [17]. Wirus Epsteina-Barr spełnia wszystkie trzy warunki, po­zwalające na uznanie go za czynnik etiologiczny chłonia­ków nieziarniczych:
1) istnieje związek epidemiologiczny między występowa­niem wirusa i chłoniaków nieziarniczych;
2) antygeny lub genom wirusa stwierdza się w komórkach NHLs;
3) EBV można wyizolować z tkanki nowotworowej i trans­formować nim komórki in vitro.
NHLs mogą wywodzić się zarówno z komórek linii B (większość), jak i komórek T lub NK [5].
Chłoniak Burkitta
Chłoniak Burkitta (Burkitt's lymphoma - BL) jest szcze­gólnym typem chłoniaka, który zazwyczaj przyjmuje po­stać guza żuchwy, rzadziej oczodołu. Inne umiejscowie­nia guza wymieniane w dostępnej literaturze to gonady, gruczoł sutkowy, wątroba, jelita oraz nerki [4,13]. Według większości klasyfikacji chłoniaków BL występuje w dwóch postaciach: endemicznej i sporadycznej [15]. Endemiczna postać BL dotyczy głównie dzieci z rejonu Afryki równi­kowej. W tym rejonie jest to najczęstszy nowotwór wystę­pujący u dzieci. Wirus Epsteina-Barr obecny jest w 96% przypadków endemicznie występującego BL [4]. W postaci sporadycznej wirusa wykrywa się w 20-30% przypadków [15]. EBV wykrywany w komórkach chłoniaka Burkitta ma postać episomalną, wykazującą ekspresją genów zbliżoną do tej występującej w utajeniu typu I. BL jest szybko ro­snącym, bardzo złośliwym nowotworem, przypuszcza się, że jego rozwój jest wieloetapowy [17]. W obrazie histolo­gicznym BL stwierdza się szybko proliferujące komórki, którymi są limfocyty B o średnicy 10-25 µm, z zasado- lub amfofilną cytoplazmą, zawierające okrągłe lub owal­ne jądra z licznymi jąderkami. Wśród utkania nowotworo­wego występują liczne makrofagi o jasnej cytoplazmie, co w obrazie mikroskopowym daje tzw. obraz gwiaździstego nieba [4,13].W rozwoju endemicznej postaci BL podejrze­wa się udział malarii jako kofaktora, ze względu na nakła­dające się umiejscowienie geograficzne obu chorób, pew­ne dowody tłumaczące stan immunosupresji w przebiegu malarii oraz stwierdzony wpływ pewnych antygenów za­rodźca malarii na poliklonalną aktywację limfocytów B. Okazuje się również, że osoby z cechą sierpowatokrwin­kowości, która chroni przed malarią są również chronione przed rozwojem BL. Jednak dokładna rola malarii w roz­woju BL jest do tej pory niewyjaśniona [4]. Inny czynnik sprzyjający rozwojowi BL to konstytutywna ekspresja on­kogenu c-myc doprowadzająca do ciągłej proliferacji ko­mórek i zatrzymania ich różnicowania. We wszystkich chłoniakach Burkitta (tych związanych i niezwiązanych z zakażeniem EBV) stwierdza się jedną z trzech chromo­somalnych translokacji: 8:14, 8:2, 8:22, które skutkują taką konstytutywną ekspresją. Są to translokacje materiału ge­netycznego z chromosomu 8 w regiony wzmacniające ge­nów immunoglobulinowych na chromosomach 2, 14 lub 22, powodujące aktywację onkogenu c-myc, która może skut­kować monoklonalnym rozrostem limfocytów B [4,13,17]. Powstawaniu takich zmian chromosomowych sprzyja sty­mulacja limfocytów B przez EBV [17].
W komórkach BL wykrywa się ekspresję antygenu wiru­sowego EBNA-1, stwierdza się również obecność trans­kryptów EBERs oraz transkryptów BamH1A. EBNA-1 jako nieimmunogenne białko warunkujące utrzymanie wi­rusa w zarażonych komórkach umożliwia skuteczne uni­kanie odpowiedzi ze strony układu odpornościowego, ale dotychczas wątpiono w jego samotne działanie w patoge­nezie nowotworu. Odkąd stwierdzono rozwój nowotworów wywodzących się z układu chłonnego u transgenicznych myszy wykazujących ekspresję EBNA-1 (EBNA-1 trans­genic mice) podejrzewa się to białko o działanie onko­genne in vivo. Według nowszych klasyfikacji chłoniaków wyróżnia się również chłoniaka Burkitta związanego z nie­doborem odporności, który występuje najczęściej u osób z AIDS. W tym wypadku stwierdza się niewielki wpływ wirusa EBV na patogenezę BL [4].
Chłoniak Hodgkina
Chłoniak Hodgkina (Hodgkin's lymphoma - HL) jest kolej­ną chorobą nowotworową układu chłonnego, podejrzewaną o etiopatogenezę powiązaną z infekcją EBV. HL stanowi około 20% wszystkich chłoniaków w krajach zachodnich i jest najczęstszym chłoniakiem występującym u młodych ludzi. Zachorowalność na HL ma tendencję wzrostową, obecnie wynosi 2-3 nowe przypadki na 100 000 osób rocz­nie, przy czym nieco częściej chorują mężczyźni.
W krajach zachodnich obserwuje się dwa szczyty zacho­rowań: pierwszy u młodych ludzi w wieku 15-35 lat, dru­gi u osób po 50 roku życia [4,13,21]. Chłoniak Hodgkina jest nietypowym nowotworem, ponieważ komórki nowo­tworowe stanowią zaledwie 1-2% całkowitej masy guza. Są to tzw. komórki Reeda-Sternberga (R-S) oraz komór­ki Hodgkina (H), nazywane wspólnie komórkami HRS (Hodgkin-Reed-Sternberg cells), wywodzące się z limfo­cytów B [4,6,21]. Przegrupowane geny łańcucha ciężkiego immunoglobulin w komórkach R-S-H charakteryzują się obecnością licznych mutacji, do których dochodzi w cen­trach rozmnażania grudek chłonnych. Dowodzi to pochodze­nia tych komórek od limfocytów B germinalnych. W prze­ciwieństwie do germinalnych limfocytów B komórki R-S-H nie wykazują ekspresji rearanżowanych genów immuno­globulinowych [9]. Komórki HRS otoczone są naciekiem z komórek reaktywnych (limfocyty B oraz T, eozynofile, neutrofile, komórki plazmatyczne, histiocyty, fibroblasty) i łącznotkankowego zrębu, które stanowią przeważającą część tkanki guza [4,6]. W zależności od charakteru oto­czenia komórek HRS klasyfikacja WHO z 2001 r. wyróż­nia 4 podtypy typowej postaci HL: podtyp bogaty w limfo­cyty (lymphocyte rich - LR), ze stwardnieniem guzkowym (nodular sclerosis - NS), podtyp mieszanokomórkowy (mi­xed cellularity - MC) oraz ubogolimfocytarny (lymphocy­te depletion - LD). Nieklasyczną postacią HL jest chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów (nonclassical lympho­cyte predominant - NLP) [13,21]. Najsilniejszy związek między rozwojem HL a obecnością genomu EBV stwier­dza się dla podtypu mieszanokomórkowego [4,6]. Komórki RS opisywane są jako komórki, których średnica wyno­si zwykle 15-45 µm, komórka zawiera dwa jądra lub jed­no o dwóch płatach, które przybierają charakterystyczny obraz „sowich oczu". W utkaniu nowotworowym można spotkać też inne warianty komórek RS, takie jak: wariant jednojądrzasty, komórki lakunarne (zatokowe) oraz wariant limfocytarno-histiocytarny z charakterystycznym jądrem określanym jako „popcorn kernels" [13].
Obecnie uznaje się, iż wirus Epsteina-Barr to jeden z czynni­ków etiologicznych rozwoju HL. W 1997 r. Międzynarodowa Agencja do Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer - IARC) uznała związek przyczy­nowy między infekcją EBV a występowaniem HL [9]. Genom EBV wykrywa się w około 50% przypadkach HL w krajach zachodnich, odsetek ten jest większy w krajach rozwijających się, natomiast w południowej Afryce sięga 100%. Ponadto ryzyko rozwinięcia się HL jest trzy-czte­rokrotnie wyższe u osób, które przebyły infekcję EBV niż ogólne ryzyko populacyjne [4,21]. W komórkach HRS wy­krywane są białka wirusowe, takie jak EBNA-1, LMP1, LMP2A oraz LMP2B. Dodatkowo wykrywa się EBERs i transkrypty BamH1A. Jest to charakterystyczny model ekspresji dla utajenia typu II [2,6,12]. Jednym z mecha­nizmów patogenetycznych obserwowanych w komórkach HRS jest opisana we wcześniejszym rozdziale konstytu­tywna ekspresja NF-κB wywoływana przez białka LMP. Geny ulegające zwiększonej ekspresji w komórkach HRS pod wpływem NF-κB to m.in. geny związane ze wzmo­żoną proliferacją (CDK1, CDK2,CDK6, STAT 5, STAT 6, gen cyklin A, B1 oraz D), geny związane z hamowaniem apoptozy, takie jak Bcl-xL, A1/Bfl-1, C-IAP2 i TRAF1. Ponadto wzmożonej ekspresji ulegają także autokrynny czynnik wzrostu komórek HRS, jakim jest IL-13, czyn­nik wzrostu kolonii granulocytarno-makrofagowych oraz białka adhezyjne [21].
Potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna
Termin „potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna" (post-transplantation lymphoproliferative disease - PTLD) obejmuje heterogenną grupę chorób, których przyczyną jest niekontrolowana proliferacja komórek układu chłonnego. Wśród tych zaburzeń wyróżnia się zespoły proliferacyjne o różnym stopniu nasilenia. Są to m.in.: łagodny zespół mononukleozopodobny, poliklonalna lub monoklonalna hiperplazja limfocytów, agresywne chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości. Najczęściej w sposób niekontrolowany dzielą się limfocyty B (ponad 90% przypadków PTLDs), znacznie rzadziej limfocyty T (9%) i komórki NK (0,5%). Zazwyczaj PTLDs wywołane są przez wirusa Epsteina-Barr, ale do czynników ryzyka zalicza się też infekcję wi­rusem cytomegalii (cytomegalovirus - CMV). Przyczyną rozwinięcia się PTLDs może być pierwotna infekcja EBV, ale także reaktywacja u pacjenta po transplantacji. Choroba rozwija się w wyniku transformacji blastycznej komórek zainfekowanych przez EBV przy jednoczesnym upośle­dzeniu funkcji limfocytów T spowodowanym immuno­supresją. W warunkach fizjologicznych u nosicieli EBV swoiste limfocyty T cytotoksyczne eliminują zainfeko­wane komórki, dzięki czemu ustala się swoisty stan rów­nowagi, w którym tylko niewielka liczba zainfekowanych komórek znajduje się w krwiobiegu [10]. Supresja odpo­wiedzi komórkowej, spowodowana lekami immunosupre­syjnymi zaburza ten stan równowagi przez zmniejszenie EBV-swoistych limfocytów CD8+. Jeżeli dojdzie do reak­tywacji EBV będzie się on intensywnie namnażał i infe­kował kolejne limfocyty B. Ponadto niedobór odporności w tym wypadku może być pogłębiany przez uszkadzanie limfocytów B przez EBV. Skutkuje to wymknięciem się spod kontroli układu odpornościowego zainfekowanych przez wirusa limfocytów B, które ulegają niekontrolowa­nej poliklonalnej proliferacji. Mutagenne działanie wirusa oraz częste rearanżacje genów łańcuchów immunoglobulin mogą spowodować groźne mutacje, transformację złośliwą limfocytów B i w konsekwencji ich monoklonalną ekspan­sję. Reaktywacja wirusa u pacjenta po transplantacji ob­jawia się najczęściej gorączką, zapaleniem płuc, zapale­niem wątroby, leukopenią. We krwi pojawiają się atypowe limfocyty [2]. Częstość występowania tych zaburzeń zwią­zana jest z rodzajem przeprowadzonego przeszczepu, za­stosowanym leczeniem immunosupresyjnym oraz z wy­stąpieniem reakcji przeszczep przeciwko biorcy (GvHD). Po przeszczepie nerki choroba limfoproliferacyjna wystę­puje u prawie 2% pacjentów, po przeszczepie serca w 5% przypadków, po przeszczepie płuca 5-10%, po przeszcze­pie wątroby 5-15% i u około 1% pacjentów po przeszcze­pie szpiku kostnego [2]. Najwyższe ryzyko PTLDs sięga­jące 20% dotyczy pacjentów po transplantacji jelit. Ryzyko rozwoju PTLDs wzrasta też po usunięciu limfocytów T z materiału przeszczepowego w alotransplantacji komó­rek macierzystych szpiku (z 1-3-24%) oraz gdy biorca przeszczepu jest EBV-seronegatywny i dochodzi do pier­wotnej infekcji wirusem przeniesionym razem z narzą­dem od dawcy EBV-seropozytywnego. W PTLDs w przy­padku transplantacji szpiku kostnego zawsze dochodzi do proliferacji transformowanych limfocytów B dawcy (lim­focyty biorcy usuwane są wskutek chemioterapii) [2,5]. Śmiertelność w wyniku PTLD wynosi 40-80% w przypad­ku przeszczepu narządu litego, w przypadku przeszczepu szpiku może sięgać 90%. U dzieci poddanych przeszcze­pom występowanie PTLDs jest znacznie wyższe (50%), natomiast śmiertelność jest niższa (20%) [10]. Choroba pojawia się zazwyczaj w przeciągu pierwszych 6 miesię­cy po przeszczepie. Leczenie PTLDs jest trudne i polega na zmniejszeniu dawki leków immunosupresyjnych, co może się przyczynić do odrzucenia przeszczepionego na­rządu. Niektóre centra transplantologii stosują chemiote­rapię w leczeniu PTLDs, obecnie pracuje się również nad stworzeniem alternatywnych metod immunoterapeutycz­nych z zastosowaniem przeciwciał anty CD20 (Mabthera). Guzy pojawiające się w przebiegu PTLDs składają się głów­nie z komórek limfoblastoidalnych wykazujących ekspre­sję m.in. znanych wirusowych onkogenów EBNA-2 oraz LMP-1. Obecnie przypuszcza się, że do transformacji ko­mórki zainfekowanej wirusem Epsteina-Barr w komórkę nowotworową wymagany jest jeszcze epizod genetyczny lub epigenetyczny skutkujący zaburzeniem dojrzewania limfocytów B. Ponadto na podstawie badań myszy SCID (severe combined immunodeficiency) sugeruje się wpływ niezrównoważonego wytwarzania cytokin, takich jak IL-2, -4, -6, -10 [4].
Rak jamy nosogardłowej
Rak jamy nosogardłowej (nasopharyngeal carcinoma - NPC) to nowotwór wywodzący się z komórek epitelialnych nosogardzieli. Sporadycznie występuje w krajach zachod­nich, znacznie częściej w krajach azjatyckich (głównie po­łudnie Chin) oraz w północnej Afryce. Najczęściej wystę­puje u osób starszych lub w średnim wieku. Dodatkowy wzrost zachorowań u osób młodszych obserwuje się w pół­nocnej Afryce [4]. Uznaje się udział trzech czynników etio­logicznych w rozwoju NPC, którymi są:
• predyspozycja genetyczna,
• kancerogeny chemiczne,
• infekcja EBV [1,4].
NPC to trzeci pod względem częstości występowania nowotwór w południowych Chinach (15-50 zachoro­wań na 100 tys. mieszkańców). Tak częste występowa­nie NPC w tym rejonie wiązać się ma m.in. z haplotypem HLA A2-B46 u Chińczyków [1]. Wśród kancerogenówchemicznych największe znaczenie mają mieć nitrozaminy obecne w solonych potrawach rybnych popularnych w tej części świata [1,14]. Prawdopodobnie niedobór witaminy C w młodym wieku również może być jednym z kofaktorów rozwoju NPC [22]. Związek między infekcją EBV a roz­wojem NPC ustalono już w 1973 r., ponadto IARC zali­czył EBV do kancerogenów grupy I, m.in. ze względu na tę zależność. Obecność EBV stwierdza się w prawie 100% przypadków NPC [1,4,14]. Mimo to rola EBV w patogene­zie tej choroby pozostaje nieoczywista. Kontrowersje budzą zwłaszcza sprzeczne wyniki uzyskiwane przez niezależne grupy badawcze dotyczące obecności EBV w komórkach epitelialnych nosogardzieli. Ponadto nie poznano do tej pory dokładnego mechanizmu infekowania komórek epitelial­nych przez EBV. Obecnie podejrzewa się, że wirus nie jest pierwotną przyczyną nowotworu, a jedynie jednym z wielu czynników w złożonym procesie patogenezy NPC [1,14,].
Rak żołądka
Infekcja EBV może być powiązana z rozwojem raka żo­łądka (gastric carcinoma). Obecność genomu EBV wynosi >90% dla raka limfatyczno-nabłonkowego (lymphoepithe­lioma-like gastric carcinoma) i 5-25% dla gruczolakora­ków żołądka (gastric adenocarcinomas). Czy EBV pełni patogenetyczną rolę w rozwoju tych nowotworów nie jest pewne. W przypadku raka limfatyczno-nabłonkowego pro­ponowana jest hipoteza rozsiewu cząstek wirusa z nosogar­dzieli do żołądka. W przypadku gruczolakoraków żołądka, wnikanie EBV do komórek epitelialnych nie jest uzależ­nione od receptorów, dochodzić może bowiem do wiąza­nia przeciwciał IgA z cząstkami wirusowymi wywodzący­mi się z limfocytów B i wychwytu tych cząsteczek przez komórki epitelialne [1].
W gruczolakorakach żołądka wirus wykazuje nowy typ latencji z wytwarzaniem BARF-1 proteiny wykazującej pewną homologię z cząsteczką przylegania międzykomór­kowego ICAM-1 oraz brakiem LMP-1. Mimo iż każdy me­chanizm związany z EBV prowadzący do nowotworów żo­łądka pozostaje spekulatywny, obserwuje się opóźnienie apoptozy oraz spadek tempa różnicowania komórkowego w rakowych komórkach EBV-pozytywnych [1].
Rak piersi
Wpływ infekcji EBV na rozwój raka piersi pozostaje kon­trowersyjny. W niektórych przypadkach wykryto wirusa w guzach nowotworowych, ale jednocześnie napotyka się doniesienia o licznych próbach zakończonych uzyskaniem negatywnych wyników [1].
Diagnostyka
Podstawowe znaczenie w diagnostyce pierwotnej i wtórnej infekcji EBV mają wyniki badań serologicznych (tab. 3). Ponieważ EBV stymuluje zainfekowane limfocyty B do wydzielania przeciwciał, przebieg infekcji stwierdza się na podstawie wykrycia przeciwciał heterofilnych klasy IgM oraz swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko białkom wirusowym. Przeciwciała heterofilne pojawiają się w pierwszym tygodniu po infekcji EBV u 50% cho­rych, u 60-90% po dwóch następnych tygodniach, a u 20% chorych utrzymują się przez około 2 lata. Najwyższe stężenie tych przeciwciał przypada zazwyczaj na 2-3 ty­dzień infekcji [2,15]. Badaniem na obecność przeciwciał heterofilnych jest komercyjny zestaw diagnostyczny tzw. Monospot, oparty na aglutynacji końskich erytrocytów. Jest to nowoczesna wersja testu szkiełkowego Paula-Bunnella-Davidsohna (PBD). Zaletą testu hemaglutynacyjnego jest możliwość uzyskania szybkiego wyniku, natomiast wadą - stosunkowo niewielka czułość (63-84%). Wyniki fał­szywie ujemne u chorych w ostrej fazie mononukleozy mogą sięgać 10-20%. Wyniki fałszywie ujemne i wątpli­we często zdarzają się także u dzieci poniżej 5 roku życia oraz w diagnostyce innych zespołów chorobowych zwią­zanych z infekcją EBV. W takim wypadku zaleca się ba­dania serologiczne w kierunku obecności przeciwciał swo­istych [2,15]. Inne komercyjnie dostępne testy aglutynacji wykrywające obecność przeciwciał heterofilnych używają erytrocytów pozyskanych z baranów lub byków. Wcześniej takie erytrocyty poddawane są preabsorpcji z użyciem eks­traktu z nerek świnek morskich [8]. Przeciwciała swoiste, mające znaczenie diagnostyczne, skierowane są przeciw­ko antygenowi kapsydowemu VCA (viral capsid antigen), białkom fazy wczesnej EA (early antigens) i rodzinie an­tygenów jądrowych EBNAs [8]. Pierwsze w przebiegu infekcji pojawiają się przeciwciała klasy IgM skierowa­ne przeciwko VCA. Przeciwciała te osiągają najwyższe miano w 2-3 tygodnie od zakażenia, utrzymują się do 3-4 miesięcy. Następnie pojawiają się VCA IgG. Te prze­ciwciała wykrywane są przez całe życie u osoby raz za­infekowanej wirusem Epsteina-Barr. Najwyższy poziom przeciwciał IgG przeciwko VCA przypada na 2-3 mie­siąc infekcji. Kolejne pojawiają się przeciwciała klasy IgG przeciwko EA (EA IgG) świadczące o replikacji wirusa [16] między 3-4 tygodniem a 3-4 miesiącem od zakaże­nia, następnie EA IgG zanikają. Przeciwciała przeciwko EBNA-1 są wytwarzane w późniejszej fazie infekcji i za­zwyczaj pozostają obecne w surowicy przez całe życie [8]. Charakterystyczny dla infekcji pierwotnej jest więc pozy­tywny wynik dla przeciwciał VCA IgM i VCA IgG oraz negatywny wynik dla przeciwciał przeciwko EBNA-1 (tab. 3). Zanikanie VCA IgM i pojawienie się przeciwciał dla EBNA-1 świadczy o rekonwalescencji. Jednak u osób z niedoborem odporności lub u pacjentów z chroniczną postacią mononukleozy, przeciwciała dla EBNA-1 mogą pozostać niewykrywalne. Zdarzyć się to może także u se­ropozytywnych osób immunokompetentnych [1,2,8,15].
Tabela 3. Najpopularniejsze metody diagnostyki zakażeń EBV oraz interpretacja wyników - opis w tekście [1,2,8,15,16]

Reaktywacja wirusa może powodować ponowne pojawie­nie się przeciwciał VCA IgM. Należy jednak pamiętać, że u niektórych osób VCA IgM, z nieznanych przyczyn, po­zostają wykrywalne długo po pierwotnej infekcji [1,8]. Do dzisiaj nie ustalono jednoznacznego kryterium rozpozna­nia reaktywacji EBV. Pod uwagę bierze się wiele parame­trów, takich jak: wzrost miana EA IgG lub EA IgA, sero­konwersja EA IgM, spadek poziomu EBNA IgG i wzrost miana VCA IgG lub jednoczesne pozytywne wyniki dla EA IgM i EBNA IgG. Serologicznym markerem reakty­wacji wirusa miały być przeciwciała klasy IgG skierowane przeciwko białku ZEBRA, które kontroluje przełączanie EBV z cyklu latentnego w lityczny. Jednak ZEBRA IgG, mimo iż rzadko wykrywane u zdrowych osób seropozy­tywnych (2-4%), często wykrywane są u pacjentów z ra­kiem nosogardzieli (75-87%), a także w przebiegu mono­nukleozy zakaźnej (85%) [1].
Metodami stosowanymi w detekcji przeciwciał swoistych są przede wszystkim metody immunoenzymatyczne (en­zyme immunoassay - EIA), wśród których najszerzej sto­sowany jest test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) [2,8,15]. W testach typu ELISA do antygenu zwią­zanego z fazą stałą przyłącza się wykrywane przeciwcia­ło, do niego z kolei dołącza się kompleks przeciwciało­-enzym. Przyłączony enzym katalizuje reakcję barwną. Intensywność tej barwy koreluje ze stężeniem wykrywane­go antygenu, co umożliwia odczytanie stężenia z krzywej standardowej. W diagnostyce serologicznej zakażeń EBV przydatny jest także pomiar awidności przeciwciał VCA IgG i EA IgG, umożliwiający odróżnienie wtórnej infek­cji od pierwotnej zarówno u osób immunokompetentnych, jak i u tych z upośledzoną odpornością (tab. 3) [1,2,8].
Metody immunohistochemiczne oraz immunofluorescen­cyjne pozwalają na wizualizację reakcji przyłączania swo­istych znakowanych przeciwciał monoklonalnych do ba­danych antygenów. Metody te umożliwiają detekcję oraz określenie lokalizacji antygenów EBV w zainfekowanych komórkach. Powszechne testy immunohistochemiczne to m.in. awidyna-strepawidyna (avidin-streptavidin conjuga­tes) oraz APPAP (alkaline phosphatase anti-alkaline pho­sphatase). W metodzie immunofluorescencyjnej przeciw­ciała monoklonalne związane są zwykle z fluoresceiną. Tą metodą wykrywa się najczęściej białko Z, EBNA-2 oraz LMP [2]. Przeciwciała monoklonalne białek latentnych EBNA-2 i LMP-1 stosuje się przede wszystkim w wyka­zaniu ekspresji wirusowej w PTLDs, chłoniaku Hodgkina, raku jamy nosogardłowej. Jednak w związku ze zmienną ekspresją białek latentnych oraz ograniczeniami technicz­nymi metod diagnostycznych, ujemne wyniki dla tych bia­łek nie muszą świadczyć o nieobecności EBV [1].
Dostępność metod biomolekularnych poszerza znacz­nie możliwości diagnostyczne (tab. 3). Metody te stoso­wane są głównie w celu wykrywania EBV na poziomie tkanek, co ma znaczenie w diagnostyce onkologicznej. Stosuje się je także w stwierdzaniu zakażenia EBV i mo­nitorowaniu poziomu DNA/mRNA wirusa u pacjentów w stanach immunosupresji [1,2,15]. W wykrywaniu wiru­sa stosuje się przede wszystkim następujące metody bio­logii molekularnej: hybrydyzacja in situ, PCR oraz real time PCR. Hybrydyzacja in situ pozwala na wykrycie ma­teriału genetycznego wirusa w zainfekowanych komór­kach. Zastosowanie proteinazy K i wysokiej temperatu­ry umożliwia wnikanie sondy do komórek. Następny etap to hybrydyzacja sondy z komplementarnymi sekwencja­mi mRNA. Po odpłukaniu nadmiaru reagentów wykrywa się hybrydy (detekcja sond znakowanych fluoresceiną za pomocą cytometrii przepływowej lub metod immunocy­tochemii) [2]. Czułą oraz swoistą techniką w diagnosty­ce zakażeń EBV jest wykrywanie transkryptów EBERs metodą hybrydyzacji in situ. Metoda ta w tym wypadku sprawdza się głównie dzięki intensywnemu wytwarzaniu EBERs w przebiegu cyklu latentnego EBV (około 10 mln kopii na komórkę). Dzięki hybrydyzacji in situ genom EBV zlokalizowano m.in. w komórkach Reeda-Sternberga i ko­mórkach Hodgkina. Tą techniką EBV może być wykryty także w guzach epitelialnych i limfoidalnych związanych etiopatologicznie z EBV oraz w hodowanych liniach ko­mórkowych. Wyjątkiem są tutaj niektóre nowotwory wą­trobowokomórkowe i OHL (oral hairy leukoplakia), w prze­biegu których EBERs nie ulegają ekspresji [1]. PCR, czyli łańcuchowa reakcja polimerazy (polimerase chain reac­tion) pozwala na amplifikację szukanego fragmentu DNA.
W metodzie tej zastosowanie znalazły syntetyczne star­tery nukleotydowe oraz termostabilne polimerazy DNA. Amplifikacji poddaje się różne fragmenty genomu EBV. W przypadku reakcji PCR często powiela się sekwencje genów BZLF1, BNLF1, BYRF1, element BamH1W, oraz geny obu EBERs. W reakcjach odwrotnej transkrypcji po­łączonej z PCR często wybiera się sekwencje transkryp­tów BKRF1, BamH1A oraz EBERs [3,7,24].
W półilościowym badaniu PCR, z zastosowaniem hybrydy­zacji nowo powstałych fragmentów genomu wirusa z son­dami biotynylowanymi możliwe jest oszacowanie liczby kopii wirusa na podstawie spektrofotometrycznych po­miarów reakcji barwnej. Dokładne określenie liczby kopii EBV jest możliwe po zastosowaniu reakcji PCR w czasie rzeczywistym (real time PCR), w której stosuje się sondy hybrydyzacyjne typu Taq-Man lub fluorochromy interka­lujące DNA, takie jak Sybr Green [1,2].
Podsumowanie
Wirus Epsteina-Barr skutecznie i trwale infekuje ponad 90% ludzkiej populacji. U części osób zainfekowanych, w pewnych warunkach EBV może wpływać na rozwój ciężkich chorób, takich jakimi są nowotwory. W ostatnich latach wiele dowiedzieliśmy się na temat cyklu życiowe­go EBV oraz funkcji białek wirusowych, jednak dokładne mechanizmy infekowania komórek docelowych (szczegól­nie mechanizm infekowania komórek epitelialnych) oraz mechanizmy transformacji nowotworowej pozostają nie­wyjaśnione. Ciągle brakuje bezpośrednich dowodów na wpływ infekcji EBV na indukowanie wielu chorób nowo­tworowych. Hipotezą pozostaje wpływ EBV na indukcję chorób alergicznych i autoimmunologicznych. Szczególne nadzieje wiąże się ze szczepionkami na EBV, które nie tyl­ko zahamowałyby rozprzestrzenianie się wirusa, ale także przez ewentualną redukcję zachorowań stanowiłyby ele­ment profilaktyki konkretnych nowotworów. Trwa obecnie II faza badań klinicznych nad szczepionką opartą o rekom­binowaną gp350/220 wirusa EBV [22].
PIŚMIENNICTWO
[1] Aalto S.: Modern diagnosis of Epstein-Barr virus infections and post-transplant lymphoproliferative disease (19.04.2011)
https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/20451/modernd.pdf?sequence=1
[2] Bienias J., Krzemień S., Mazurek U.: Charakterystyka wirusa Epsteina-Barr - aspekty epidemiologiczne, biomolekularne i transplantologiczne. Postępy Mikrobiol., 2007; 46: 153-165
[3] Bonnet M., Guinebretiere J.M., Kremmer E., Grunewald V., Benhamou E., Contesso G., Joab I.: Detection of Epstein-Barr virus in invasive breast cancers. J. Natl. Cancer Inst., 1999; 91: 1376-1381
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[4] Crawford D.H.: Biology and disease associations of Epstein-Barr virus. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B Biol. Sci., 2001; 356: 461-473
[PubMed]  [Full Text PDF]  
[5] Dobrzańska J., Sawczuk-Chabin J., Warzocha K.: Rola wirusów w etiopatogenezie chłoniaków nieziarniczych. Onkol. Prakt. Klin., 2006; 2: 64-72
[Abstract]  [Full Text PDF]  
[6] Flavell K.J., Murray P.G.: Hodgkin's disease and the Epstein-Barr virus. Mol. Pathol., 2000; 53: 262-269
[PubMed]  [Full Text PDF]  
[7] Glaser S.L., Hsu J.L., Gulley M.L.: Epstein-Barr virus and breast cancer: state of the evidence for viral carcinogenesis. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2004; 13: 688-697
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[8] Hess R.D.: Routine Epstein-Barr virus diagnostics from the laboratory perspective: still challenging after 35 years. J. Clin. Microbiol., 2004; 42: 3381-3387
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[9] Juszczyński P., Czyż J., Kalinka E., Warzocha K.: Etiopatogeneza chłoniaka Hodgkina. Acta Haematol. Pol., 2003; 34: 277-286
[Abstract]  [Full Text PDF]  
[10] Karst J., Konopka L.: Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna. Onkol. Pol., 2005, 8: 209-216
[Full Text PDF]  
[11] Keating S., Prince S., Jones M., Rowe M.: The lytic cycle of Epstein-Barr virus is associated with decreased expression of cell surface major histocompatibility complex class I and class II molecules. J. Virol., 2002; 76: 8179-8188
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[13] Marszałek A.: Chłoniaki głowy i szyi - diagnostyka i biologia molekularna - obecny stan wiedzy. Post. Chir. Głowy Szyi, 2006; 5: 83-98
[Abstract]  
[14] Niedobitek G.: Epstein-Barr virus infection in the pathogenesis of nasopharyngeal carcinoma. Mol. Pathol., 2000; 53: 248-254
[PubMed]  [Full Text PDF]  
[15] Piecyk-Sidor M., Polz-Dacewicz M.A.: Rola wirusa Epsteina-Barr w chorobach oczu. Postępy Hig. Med. Dośw., 2005; 59: 602-607
[PubMed]  
[16] Roszkowiak B., Niemir Z.I.: Udział wirusa Epsteina-Barr w patogenezie tocznia rumieniowatego układowego i chorób nerek. Postępy Hig. Med. Dośw., 2004; 58: 390-397
[PubMed]  [Full Text PDF]  
[17] Sawczuk-Chabin J., Centkowski P., Biliński P., Warzocha K.: Epidemiologia nieziarniczych chłoniaków złośliwych. Acta Haematol. Pol., 2004; 35: 131-144
[Abstract]  [Full Text PDF]  
[18] Swaminathan S.: Noncoding RNAs produced by oncogenic human herpesviruses. J. Cell. Physiol., 2008; 216: 321-326
[PubMed]  
[19] Szmidt A., Stańczyk-Przyłuska A.: Rola wirusa EBV w patogenezie chorób alergicznych. Alerg. Astma Immunol., 2005; 10: 169-174
[Abstract]  [Full Text PDF]  
[20] Thompson M.P., Kurzrock R.: Epstein-Barr virus and cancer. Clin. Cancer Res., 2004; 10: 803-821
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[21] Warzocha K., Juszczyński P., Biliński P., Czyż J.: Postępy w biologii i leczeniu chłoniaka Hodgkina. Onkol. Prakt. Klin., 2005; 1: 83-95
[Abstract]  [Full Text PDF]  
[22] WHO: Initiative for Vacine Research. Viral cancers (26.08.2009)
http://www.who.int/vaccine_research/diseases/viral_cancers/en/index1.html
[23] Young L.S., Murray P.G.: Epstein-Barr virus and oncogenesis: from latent genes to tumours. Oncogene, 2003; 22: 5108-5121
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[24] Zawilińska B., Piątkowska-Jakubas B., Kopeć J., Daszkiewicz E., Kleszcz E., Szostek S., Mensah-Glanowska P., Hawrylecka D., Skotnicki A.: Zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV) u pacjentów leczonych allogenicznym przeszczepieniem komórek hemopoetycznych (allo-HCT). Przegl. Epidemiol. 2006; 60: 87-92
[PubMed]  [Abstract]  [Full Text PDF]  
Autorki deklarują brak potencjalnych konfliktów interesów.