Postepy Hig Med Dosw. (online), 2011; 65: 207-215
Review
Full Text PDF  

Znaczenie badań farmakogenetycznych w efektywności leczenia metotreksatem chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (część 2)
The importance of pharmacogenetic tests in evaluation of the effectiveness of methotrexate treatment in rheumatoid arthritis (part 2)
Jerzy Świerkot1  , Ryszard Ślęzak2  
1Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych we Wrocławiu
2Zakład Genetyki Akademii Medycznej we Wrocławiu
Adres do korespondencji
dr hab. n. med. Jerzy Świerkot, Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław; e-mail: jurekswierkot0@poczta.onet.pl

Otrzymano:  2011.01.11
Zaakceptowano:  2011.02.25
Opublikowano:  2011.03.30

Streszczenie
Obecnie dużą nadzieję wiąże się z indywidualizacją leczenia chorych na reumatoidalne zapale­nie stawów (RZS). Trwają poszukiwania markerów biochemicznych i klinicznych, dzięki którym można by przewidzieć dobrą odpowiedź na leczenie metotreksatem (MTX). Oprócz czynników klinicznych pomocna w jej ustaleniu może być predyspozycja genetyczna. Polimorfizm genów biorących udział w metabolizmie MTX może wpływać na jego skuteczność i częstość występo­wania działań niepożądanych. Badania farmakogenetyczne mogą się przyczynić do skuteczniej­szej indywidualizacji leczenia chorych na RZS. W pracy określono znaczenie polimorfizmów ge­nów reduktazy metylenotetrahydrofolianowej MTHFR C677T i A1298C na efektywność terapii MTX u chorych na RZS. Obecność określonych polimorfizmów genowych związanych z możli­wością wystąpienia działań niepożądanych powinna być związana ze szczególnie wnikliwą oce­ną chorych.
Słowa kluczowe: metotreksat • farmakogenetyka • reumatoidalne zapalenie stawów


Summary
Much hope is currently associated with individualization of therapy provided to rheumatoid ar­thritis (RA) patients. The search is underway for biochemical and clinical markers that would be useful in prediction of a good response to methotrexate (MTX) therapy. Along with clinical fac­tors, genetic predisposition may also be helpful. Polymorphism of genes participating in MTX metabolism may affect the drug's efficacy and the rate of adverse effects. Pharmacogenetic stu­dies may contribute to more effective individualization of therapy for RA patients. The purpo­se of the study was to determine the significance of gene polymorphisms MTHFR C677T and A1298C for efficacy of MTX therapy in RA patients. Patients possessing determined polymor­phisms should be particularly carefully evaluated because of a higher risk of occurrence of ad­verse effects.
Key words: methotrexate • pharmacogenetics • rheumatoid arthritis




Wykaz skrótów:
ATIC - transformylaza rybonukleotydowa 5-amino-4-karboksyamidu; 5,10-CH2-THF - 5,10-metylenotetrahydrofolian; 5-CH3-THF - 5-metyltetrahydrofolian; DAS - indeks aktywności choroby; FDA - Ministerstwo do Spraw Leków i Żywności w USA (Food and Drug Administration); FPGS - syntetaza foliowielogammaglutaminianowa; GGH - hydrolaza foliowielogammaglutaminianowa; LMPCH - leki modyfikujące przebieg choroby; MTHFD - dehydregonaza 5,10-metylenotetrahydrofolianowa; MTHFR - reduktaza metylenotetrahydrofolianowa; MTR - metylotransferaza homocysteinowa; MTX - metotreksat; MTXPG - postać poliglutamylowa MTX; OR - iloraz szans (odds ratio); RZS - reumatoidalne zapalenie stawów; SNP - polimorfizm pojedynczych nukleotydów; TYMS - syntaza tymidylanowa.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest najczęst­szą układową chorobą tkanki łącznej, w Polsce choruje około 380 000 osób. Po postawieniu rozpoznania nale­ży jak najwcześniej wprowadzić do leczenia leki mody­fikujące przebieg choroby (LMPCH). Obecnie meto­treksat (MTX) jest nadal złotym standardem w leczeniu RZS i jest stosowany na świecie u ponad 0,5 mln cho­rych na RZS [22]. Porównując stosunek korzyści do po­tencjalnego ryzyka okazuje się, że MTX cechuje się bar­dzo wysokim stosunkiem skuteczności do toksyczności w porównaniu z innymi LMPCH [28]. W ostatnich zalece­niach Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego i Europejskiego Towarzystwa Reumatologicznego doty­czących leczenia RZS, MTX jest wymieniony jako pod­stawowy LMPCH niezależnie od aktywności choroby, czasu trwania RZS i występowania czynników świadczą­cych o złym rokowaniu [37]. Dobrą odpowiedź na lecze­nie uzyskuje się u 35-65% chorych, a u 10-30% terapia MTX jest przerywana z powodu występowania działań niepożądanych. Według różnych autorów po 2 latach kon­tynuuje leczenie MTX 55-81,8%, po 5 latach 46-62%, a po 10 latach około 30% chorych [41]. Na podstawie me­taanalizy 88 prac wykazano, że podczas długotrwałej te­rapii (5-12 lat) MTX był rzadziej odstawiany z powodu działań niepożądanych (10-37%) niż inne LMPCH (sul­fasalazyna 17-52%, D-penicylamina 24-55%, sole zło­ta 22-64%) z wyjątkiem hydroksychlorochiny (10-14%) [38]. Niestety wciąż dość liczną grupę stanowią chorzy, u których występują działania niepożądane lub u których nie uzyskuje się w pełni zadowalającego działania MTX. Obecnie dużą nadzieję wiąże się z indywidualizacją lecze­nia chorych na RZS. Wiele czynników, takich jak aktyw­ność choroby, schorzenia towarzyszące oraz przeciwwska­zania do konkretnych leków decydują o wyborze terapii. Oprócz klinicznych czynników w indywidualizacji lecze­nia mogą także odgrywać rolę predyspozycje genetyczne. Istnieje wiele potencjalnych enzymów i białek transportu­jących występujących w postaciach polimorficznych, któ­re biorą udział w transporcie MTX do komórki, jego me­tabolizmie i wydalaniu z komórki.
MTX i reduktaza metylenotetrahydrofolianowa (MTHFR)
Jednym z mechanizmów działań MTX jest hamowanie metabolizmu folianów przez blokowanie reduktazy me­tylenotetrahydrofolianowej (MTHFR), ale nie w sposób bezpośredni. MTX wpływa na ogólną pulę folianów we­wnątrzkomórkowych i dzięki temu oddziałuje na ten en­zym. MTHFR katalizuje konwersję 5,10-metylenotetrahy­drofolianu (5,10-CH2-THF) do 5-metyltetrahydrofolianu (5-CH3-THF) niezbędnego do proliferacji komórek i bę­dącego głównym donorem reszt metylowych niezbędnych do przemiany homocysteiny w metioninę. Metionina jest potrzebna do syntezy S-adenozylo-L-metioniny, która jest donorem grup metylowych dla większości wewnątrzkomór­kowo zachodzących metylacji. Zmniejszenie aktywności MTHFR powoduje więc zwiększenie stężenia homocyste­iny. Zmiana aktywności MTHFR może także zaburzać we­wnątrzkomórkową koncentrację folianów, a to może być powodem zmiany wrażliwości na działanie leków należą­cych do antyfolianów, takich jak MTX i 5-FU.
MTHFR u ludzi występuje w dwóch izoformach MW 70 i 77 kDa. Martin i wsp. analizując DNA 240 osób (po 60 z rasy kaukaskiej, Afroamerykanów, rasy żółtej i Meksykanów) wykazali obecność 62 polimorfizmów po­jedynczego nukleotydu (SNP) [25]. Stwierdzono różnice występowania poszczególnych polimorfizmów w różnych rasach: wykryto 37 SNP wśród Afroamerykanów, 29 w rasie kaukaskiej, 25 w rasie żółtej i 28 u Meksykanów. 12 poli­morfizmów zaobserwowano tylko wśród Afroamerykanów, 8 w rasie żółtej, a 5 u Meksykanów i w rasie kaukaskiej. Różnice w różnych rasach występują nie tylko w liczbie polimorfizmów, ale także w ich częstości (tab.1).
Tabela 1. Częstość występowania polimorfizmów MTHFR C677T, MTHFR A1298C w różnych populacjach

PolimorfizmC677T genu MTHFR
Rola większości opisanych polimorfizmów MTHFR nie jest jeszcze dobrze poznana. Najbardziej znanym polimorfizmem genu MTHFR jest polimorfizm C677T opisany w 1995 r., który prowadzi do zastąpienia alaniny przez walinę w kodonie 222. Prowadzi to do powstania termolabilnego wariantu MTHFR ze zmniejszoną aktywnością enzymu. Homozygotyczny wa­riant 677TT, który cechuje się 30% aktywnością typu dzi­kiego (CC) występuje w populacji kaukaskiej z częstością 8-10%. Heterozygoty stanowią 40% populacji rasy kaukaskiej i mają około 60% aktywności enzymu [8,35]. Polimorfizm C677T może prowadzić do zmniejszenia stężenia 5-metylte­trahydrofolianu, akumulacji 5,10-metylenotetrahydrofolianu i w efekcie do hiperhomocysteinemii [46]. Jednakże wyni­ki prac oceniających wpływ MTX na stężenia homocysteiny u chorych na RZS dotychczas nie są jednoznaczne. W więk­szości z nich wykazano zwiększenie stężenia homocysteiny, jeśli nie była stosowana suplementacja kwasem foliowym. Haagsma i wsp. wykazali wyższe stężenia homocysteiny u homozygot MTHFR 677TT i heterozygot niż u homozy­got MTHFR 677CC, ale nie potwierdzili tego inni autorzy [4,12]. Na podstawie metaanalizy obejmującej 788 chorych na RZS wynika, że suplementacja kwasu foliowego zmniej­sza powikłania gastroenterologiczne i hepatologiczne. Nadal prowadzone są badania, których celem jest określenie opty­malnej dawki kwasu foliowego, która ma zmniejszyć ryzy­ko występowania niepożądanych działań, a jednocześnie nie przyczyni się do zmniejszenia skuteczności MTX. Obecnie przeważa pogląd, że wszyscy chorzy leczeni MTX powin­ni otrzymywać suplementację kwasu foliowego, minimum 5 mg/tydzień, co najmniej 24 godziny po przyjęciu MTX [52].
Jeżeli potwierdziłaby się rola polimorfizmu MTHFR w in­dukcji hiperhomocysteinemii, należałoby u tych chorych sto­sować wyższe dawki kwasu foliowego i powinni być częściej monitorowani w trakcie terapii RZS. Hiperhomocysteinemia jest obecnie traktowana jako niezależny czynnik ryzyka cho­roby niedokrwiennej serca, a należy pamiętać, że główną przyczyną zgonów chorych na RZS są powikłania z układu krążenia. Należy zdawać sobie sprawę, że przyczyn homo­cysteinemii jest wiele i obserwowana jest głównie przy ni­skich stężeniach kwasu foliowego. W badaniu Framingham wykazano, że stężenie homocysteiny w surowicy jest od­wrotnie zależne od stężenia kwasu foliowego, witaminy B12 i B6. Dwie trzecie przypadków hiperhomocysteinemii jest związanych z niedoborami witaminy B6 i B12. W więk­szości przypadków suplementacja kwasu foliowego, wita­miny B6 i witaminy B12 wpływa na normalizację stężenia homocysteiny. Dzięki coraz powszechniejszemu stoso­waniu suplementacji kwasu foliowego oraz zmniejszaniu aktywności choroby w trakcie leczenia MTX, wykazano zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczynio­wych u chorych leczonych MTX [33]. Rola polimorfizmu MTHFR C677T w chorobach układu krążenia i chorobach OUN była oceniana w metaanalizie 12 badań obejmującej 5370 chorych i 4961 zdrowych osób. Genotyp 677TT był obecny u 12,8% chorych ze stwierdzoną chorobą wieńco­wą i u 10,9% bez niej (iloraz szans - odds ratio: OR=1,18). Stężenia homocysteiny były nieco wyższe u osób z geno­typem TT (14,4±2,9 µmol/L) niż genotypem CC (11,1±1,9 µmola/L) i CT (11,9±2 µmole/L) [27]. W pracy polskich na­ukowców, mimo że genotyp 677TT wiązał się z obecnością wyższych stężeń homocysteiny niż genotyp CT i CC (od­powiednio: 15,4/11,0/11,2 µmola/L; p<0,001), nie stwier­dzono częstszego występowania choroby niedokrwiennej serca u chorych z allelem T i u homozygot TT w grupie 120 chorych. Autorzy doszli do wniosku, że to zwiększenie stężenia homocysteiny, a nie polimorfizm genu jest nieza­leżnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej [17]. Interesujące są także wyniki tureckich naukowców, któ­rzy wykazali wyższe stężenia homocysteiny u osób cier­piących na chorobę niedokrwienną serca z genotypem TT w porównaniu do CT i CC (p<0,01). Stwierdzili ponadto, że polimorfizm C677T może być niezależnym czynnikiem ryzyka pierwotnego nadciśnienia tętniczego [16]. Na pod­stawie metaanalizy 9 prac wykazano także związek geno­typu TT z hiperhomocysteinemią (OR=2,82) i miażdżycą naczyń obwodowych (OR=1,36). Związek polimorfizmu C677T z miażdżycą obwodową nie został jednak potwier­dzony przez innych autorów [26,30].
Pierwsze prace dotyczące wpływu polimorfizmów genu MTHFR na skuteczność leczenia MTX i występowanie działań niepożądanych dotyczyły chorych ze schorzeniami nowotworowymi, głównie hematologicznymi. Ze względu na często stosowane zdecydowanie większe dawki MTX u tych chorych - wyniki tych prac nie mogą być bezpo­średnio porównywane z wynikami opracowań dotyczących chorych na RZS. Większość badań wykazała, że obecność allelu T zwiększa częstość niepożądanych działań u cho­rych leczonych MTX z powodu białaczek, raka jajnika, raka sutka oraz po przeszczepach szpiku [36,45,46,48]. U chorych z nowotworami hematologicznymi lub anemią aplastyczną, u których wykonano przeszczepy alogenicz­ne szpiku wykazano, że chorzy z genotypem 677TT mie­li częściej zwiększoną aktywność aminotransferaz, wyż­sze stężenia bilirubiny i wolniej do normy wracała u nich liczba płytek. Genotyp 677TT wiązał się z większą śmier­telnością związaną z leczeniem. Roczne przeżycie cho­rych z tym genotypem wynosiło 30%, a u pozostałych 56% [18]. W pracy Aplenca i wsp. (520 chorych) oraz Krajinovica i wsp. (201chorych) obecność allelu T wią­zała się z większym ryzykiem nawrotu choroby, a w pra­cy Chiusolo i wsp. genotyp 677TT wiązał się z częstszym występowaniem niepożądanych działań (CC+CT=45%/TT=92%; p=0,003) i krótszym przeżyciem (HR=0,213) [2,7,21]. Podobnie Toffoli i wsp. wśród chorych z genoty­pem 677TT wykazali zdecydowanie zwiększone ryzyko poważnych niepożądanych działań, zwłaszcza 3 i 4 stop­nia według WHO (hematologicznych i zapaleń błony ślu­zowej jamy ustnej) w porównaniu do chorych z genotypem CT lub CC (risc ratio: RR=42,0) i towarzyszyło im zwięk­szone stężenie homocysteiny [45]. Pietrzyk i wsp. wśród 389 chorych dzieci na ALL wykazali 4 razy częstsze wy­stępowanie genotypu MTHFR 677TT wśród 31 chorych, którzy zmarli. Zgony były spowodowane głównie działa­niami niepożądanymi, a w 4 przypadkach nawrotem cho­roby [31]. Jednym z możliwych wytłumaczeń częstsze­go nawrotu choroby w przypadku chorych na ALL może być zwiększenie stężenia 5,10-metylenotetrahydrofolianu i dTMP, co potęguje syntezę DNA [8]. Wyniki nie są jed­nak jednoznaczne, gdyż w kolejnych pracach nie potwier­dzono wpływu polimorfizmu C677T na niepożądane dzia­łania i skuteczność terapii u chorych na ALL i chłoniaki nieziarnicze [20,29,39].
W literaturze przedmiotu opisano także kilka przypadków poważnych niepożądanych działań po jednej lub dwóch dawkach MTX u chorych z genotypem 677TT. Jeden z nich dotyczy 61-letniej kobiety, u której już po dawce 12,5 mg MTX wystąpiła neutropenia, trombocytopenia i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. Poprawę uzyskano po podaniu leukoworyny [34]. W kolejnej pracy autorzy przedstawi­li przypadek 11-letniej dziewczynki z genotypem 677TT, chorującej na chłoniaka T-komórkowego, u której stwier­dzono ostrą niewydolność nerek po drugiej dawce MTX. Po dwóch tygodniach leczenia leukoworyną uzyskano po­wrót stężenia kreatyniny do normy [47].
Nadal niejednoznaczne są także wyniki oceniające wpływ polimorfizmów MTHFR u chorych na RZS leczonych MTX (tab.2).
Tabela 2. Wpływ wybranych polimorfizmów genu MTHFR na skuteczność terapii i wystąpienie niepożądanych działań w trakcie leczenia MTX chorych na RZS

Van Ede i wsp. oceniali rolę polimorfizmu C677T u 236 chorych na RZS. U 48% stwierdzono co najmniej jeden allel T i u nich częściej musiano przerwać leczenie MTX z powodu działań niepożądanych (RR=2,01), głównie z po­wodu zwiększenia aktywności aminotransferaz (RR=2,38). Nie wykazano w tej pracy wpływu polimorfizmu na sku­teczność terapii. Pewnym ograniczeniem wyników tego badania jest to, że 1/3 chorych nie otrzymywała suplemen­tacji folianami, 1/3 otrzymywała kwas foliowy i 1/3 kwas fo­linowy. Analizowano jedynie niepożądane działania, które zmusiły do zaprzestania leczenia [50,51]. W populacji hin­duskiej (150 chorych) nie wykazano wpływu polimorfizmu C677T na skuteczność leczenia i częstość występowania działań niepożądanych (łącznie i analizując poszczególne niepożądane działania oddzielnie). Chorzy otrzymywa­li średnio 12 mg MTX/tydzień i stosowano u nich suple­mentację kwasem foliowym 10 mg/tydzień. Relatywnie rzadko w badanej grupie stwierdzono niepożądane dzia­łania (20%) i tylko 7% chorych musiało przerwać leczenie z tego powodu. Należy jednak zwrócić uwagę, że trudno było ustalić związek genotypu TT z efektywnością tera­pii, gdyż było jedynie 4 chorych z takim genotypem [1]. Także chińscy reumatolodzy nie wykazali częstszego wy­stępowania niepożądanych działań wśród 193 chorych na RZS i spondyloartropatie analizując występowanie poli­morfizmu w zakresie MTHFR C677T. Chorzy przyjmo­wali jednak mniejsze dawki MTX (średnio 9,4 mg/ty­dzień), nie była także stosowana suplementacja kwasem foliowym. U 36,8% chorych wystąpiło co najmniej jedno działanie niepożądane i 16 chorych przerwało z tego po­wodu leczenie MTX. Autorzy tłumaczą brak wpływu poli­morfizmu małą liczbą homozygot 677TT w grupie badanej (14 chorych), małymi dawkami MTX, brakiem stosowa­nia kwasu foliowego i wpływem innych polimorfizmów [56]. Jedną z nielicznych prac, która dokładnie określała rodzaj i ciężkość działań niepożądanych była praca Kima i wsp. Oceniono wpływ polimorfizmu C677T u 385 cho­rych w Korei Południowej, którzy otrzymywali suplemen­tację kwasem foliowym, a średnia dawka MTX wynosiła 11,6 mg/tydzień. Obecność genów 677CT lub 677TT wią­zała się z czterokrotnie częstszym występowaniem niepo­żądanych działań w porównaniu z homozygotami CC [19]. Odmienne wyniki uzyskano w pracy obejmującej 63 cho­rych na RZS, łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenie wielomięśniowe i zesztywniające zapalenie stawów krę­gosłupa. Wykazano w niej częstsze występowanie niepo­żądanych działań w grupie chorych z genotypem 677CC. Dawki MTX wynosiły 7,5-15 mg tygodniowo, a kwasu foliowego 5 mg/tydzień. Należy zwrócić uwagę, że anali­zowana grupa była niejednorodna pod względem rozpo­znania, była nieliczna i działania niepożądane były anali­zowane łącznie, a także nie analizowano ich ciężkości [40].
W metaanalizie prac oceniających wpływ polimorfizmu MTHFR C677T wykazano nieznaczny, ale istotny staty­stycznie wzrost częstości działań niepożądanych w gru­pie chorych z genotypem 677TT (OR=1,71; p<0,001) [10]. Bardzo trudno przeprowadzić rzetelną metaanalizę. Działania niepożądane w poszczególnych pracach są róż­nie interpretowane, często z powodu ograniczonej liczby chorych są analizowane wszystkie jednocześnie - wówczas tak samo ocenia się nieznacznie zwiększone wypadanie włosów i 3-krotne zwiększenie aktywności aminotrans­feraz. Być może różnice obserwowane w poszczególnych badaniach wynikają m.in. z różnic w zastosowanej dawce kwasu foliowego. W zdecydowanej większości prac nie obserwowano istotnego wpływu polimorfizmu na skutecz­ność terapii. Wydaje się, że głównym mechanizmem dzia­łania MTX jest działanie przeciwzapalne, a nie antyproli­feracyjne. W naszych badaniach także nie obserwowaliśmy istotnie statystycznego związku tego polimorfizmu ze sku­tecznością terapii, natomiast więcej działań niepożądanych stwierdziliśmy wśród chorych, którzy mieli co najmniej je­den allel T. Ponad trzy razy częściej występowało u nich także zwiększenie aktywności aminotransferaz [42,43].
PolimorfizmA1298 genu MTHFR
Drugim co do częstości polimorfizmem genu MTHFR jest A1298C opisany przez Weisberga w 1998 r., który prowadzi do podstawienia alaniny w miejsce glutaminy w kodonie 429. Powoduje to zmniejszenia aktywności enzymu o pra­wie 40%. Allel C występuje w około 32% populacji kau­kaskiej, a homozygoty CC stanowią około 10% populacji. Dane o wpływie tego polimorfizmu na skuteczność lecze­nia i występowanie działań niepożądanych w trakcie tera­pii MTX są niejednoznaczne. W badaniach Herrlingera i wsp. u chorych z przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit stosującymi w leczeniu MTX stwierdzono, że u cho­rych z genotypem 1298CC wystąpiło więcej niepożąda­nych działań niż u chorych z genotypem 1298AA [13]. Podobne wyniki w 12-miesięcznym badaniu uzyskano wśród chorych na przewlekłe zapalne choroby jelit (cho­robę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jeli­ta grubego) leczonych MTX w dawce 15-25 mg tygodnio­wo. Analizowano w nim wpływ polimorfizmów MTHFR C677T i A1298C na terapię MTX. Stwierdzono częstsze występowanie niepożądanych działań u homozygot 1298CC (21/6,3%; p<0,05), a różnice były najistotniejsze w wystę­powaniu nudności i wymiotów (44%/6,5%; p=0,01) [28]. Przeciwne wyniki stwierdzili Berkun i wsp. - u chorych z genotypem 1298AA było 5-krotnie większe ryzyko wy­stąpienia działań niepożądanych niż u chorych z genoty­pem 1298CC (OR=5,24) [4]. Campalani i wsp. w retro­spektywnej analizie 203 chorych na łuszczycowe zapalenie stawów leczonych MTX minimum przez 3 miesiące stwier­dzili, że polimorfizm MTHFR A1298C nie miał związku ze skutecznością leczenia i działaniami niepożądanymi [6]. Prawdopodobnie polimorfizm A1298C sam nie wpływa na podwyższenie stężenia homocysteiny, ale heterozygoty za­równo pod względem 677C > T i 1298A > C mają znacz­nie zmniejszoną aktywność enzymu i u nich stwierdzono wyższe stężenia homocysteiny, takie jakie obserwuje się u homozygot z polimorfizmem 677C > T. W metaanali­zie biorącej pod uwagę 5 prac Fisher i wsp. nie wykazali wpływu polimorfizmu A1298C na częstość występowania działań niepożądanych [10].
Znaczenie obu polimorfizmów C677T i A1298C genu MTHFR w terapii MTX
Ważnym zagadnieniem jest także wpływ wielu polimorfi­zmów na występowanie działań niepożądanych i skutecz­ność terapii. Występowanie u jednego chorego obu poli­morfizmów w postaci homozygotycznej 677TT i 1298CC jest bardzo rzadkie. Około 15% populacji kaukaskiej jest heterozygotyczna w zakresie obu powyższych polimorfi­zmów i mają oni podobnie zmniejszoną aktywność MTHFR jak homozygoty 677TT.
Prospektywną pracą, która oceniała oba polimorfizmy w za­kresie MTHFR u chorych na RZS leczonych MTX w mak­symalnej dawce 12,5 mg/tydzień była praca Kumagai i wsp. U 45% z 93 chorych wystąpiły niepożądane działania, a 17% przerwało z tego powodu leczenie. Ze względu na ograniczoną liczebność badanej populacji były analizowa­ne wszystkie działania niepożądane łącznie i nie wykazano wpływu badanych polimorfizmów na objawy niepożądane i skuteczność leczenia [23]. Także w kolejnej pracy, obej­mującej tylko 34 chorych na RZS Hindusów nie wykaza­no wpływu polimorfizmów MTHFR C677T i A1298C oraz syntazy tymidylanowej (TYMS) 5'UTR i 3"UTR na czę­stość występowania działań niepożądanych i skuteczność leczenia. Było to retrospektywne badanie przeprowadzo­ne wśród chorych, którzy przez minimum 6 miesięcy byli leczeni MTX w dawce 7,5-17,5 mg/tydzień. Autorzy nie określili czy chorzy otrzymywali kwas foliowy, a niepo­żądane działania były rozpatrywane łącznie [11]. Podobne wyniki uzyskali Warren i wsp. oceniając retrospektywnie wpływ leczenia MTX u 330 chorych na łuszczycę, któ­rzy co najmniej przez 3 miesiące kontynuowali leczenie. Dobrze zareagowało na leczenie 250 z nich, a u 177 wy­stąpiły działania niepożądane. Analizowano polimorfizmy w zakresie MTHFR, hydrolazy foliowielogammaglutami­nianowej (GGH), syntetazy foliowielogammaglutaminiano­wej (FPGS) i transformylazy rybonukleotydowej 5-amino-4-karboksyamidu (ATIC). Jedynie niektóre polimorfizmy w zakresie ATIC (rs2372536 i rs 4672768) kojarzyły się z wystąpieniem niepożądanych działań. Żaden z badanych polimorfizmów nie miał wpływu na skuteczność lecze­nia. Autorzy nie stwierdzili też różnic między tymi, któ­rzy otrzymywali kwas foliowy i pozostałymi [53]. Dane z niektórych prac wskazują, że chorzy z allelami warian­towymi MTHFR są bardziej podatni na niektóre niepożą­dane działania, ale nie wszyscy autorzy to potwierdzają. Japońscy reumatolodzy badali wpływ obu polimorfizmów na skuteczność leczenia i częstość niepożądanych działań w grupie 208 chorych na RZS. Dawki MTX były niższe niż stosuje się rutynowo w Europie i Ameryce (połowa chorych otrzymywała 6 mg MTX tygodniowo lub mniej) i niepożądane działania nie były precyzyjnie scharaktery­zowane. Skuteczność leczenia była oceniana retrospektyw­nie w zależności od dawki MTX potrzebnej do uzyskania poprawy - jeżeli wynosiła do 6 mg to autorzy uznawali, że chorzy lepiej odpowiadają na leczenie. Obecność alle­lu 677T wiązała się z częstszym występowaniem wszyst­kich niepożądanych działań (RR=2,4; p=0,003) i częściej w tej grupie chorych było obserwowane zwiększenie ak­tywności aminotransferaz (p= 0,004; RR=2,66). Chorzy z genotypem MTHFR 1298AA potrzebowali wyższych dawek MTX do osiągnięcia tej samej skuteczności, niż chorzy z genotypem CC lub AC (p=0,008; RR=1,4) [44]. Hider i wsp. wykazali w grupie 309 chorych na RZS częst­sze zwiększenie aktywności aminotransferaz u posiadaczy allelu 677T (RR=3,3). Polimorfizmy w zakresie A1298C nie miały wpływu na niepożądane działania i skuteczność terapii [14]. Podobnie Urano i wsp. wykazali w japoń­skiej populacji częstsze działania niepożądane u posiada­czy allelu 677T (RR=1,25), ale różnice w tym polimorfi­zmie nie miały wpływu na skuteczność leczenia. Dawki przyjmowane przez obserwowanych chorych były jed­nak niższe niż w innych pracach i nie przekraczały 12,5 mg MTX. Wszystkie niepożądane działania były anali­zowane łącznie, bez względu na ich nasilenie i charakter. Polimorfizm A1298C nie miał natomiast wpływu na ich częstość. Posiadanie allelu C wiązało się jednak z możli­wością podawania mniejszych dawek leku i osiągano więk­sze obniżenie parametrów zapalnych (RR=2,18; p<0,05) [49]. Także Wessels i wsp. badali wpływ tych dwóch poli­morfizmów u 205 chorych na RZS. Lepszą odpowiedź na leczenie po 6 miesiącach - biorąc pod uwagę spadek in­deksu aktywności choroby (DAS) - wykazano u chorych z genotypem MTHFR 1298AA (OR=2,3) oraz u chorych z genotypem 677CC. Więcej niepożądanych działań wy­kazano u chorych z allelem 1298C (OR=2,5), mimo że chorzy otrzymywali suplementację kwasu foliowego [55].
W kolejnym badaniu oceniającym wpływ pięciu polimor­fizmów w tym 677C > T i 1298A > C w grupie 193 cho­rych na RZS rasy kaukaskiej i 30 Afroamerykanów uzy­skano przeciwne wyniki. Nie stwierdzono wpływu SNP na skuteczność leczenia ocenianą za pomocą indeksu ak­tywności choroby (DAS28), natomiast więcej niepożąda­nych działań wystąpiło w grupie z allelem 1298A (p=0,021; OR=15,8) [15]. Oba polimorfizmy były też badane wśród 174 chorych na RZS leczonych MTX w dawce 15 mg/ty­dzień, którzy stosowali jednocześnie 4 mg metylprednizo­lonu i 5 mg kwasu foliowego na dobę. W czasie 12-mie­sięcznego badania jako kryterium poprawy, przyjęto 20% poprawę wg kryteriów ACR. Wśród chorych z obecnym allelem MTHFR 677T istotnie statystycznie więcej uzyska­ło zmniejszenie aktywności choroby, a w grupie z allelem 1298C była jedynie tendencja do częstszego zmniejszenia aktywności choroby. Należy jednak podkreślić, że było je­dynie 6 chorych z genotypem 677TT i w związku z tym, gdy u 3 z nich uzyskano 20% poprawę, to stanowili oni 50% ocenianej populacji. Po przeanalizowaniu wyników grupy z allelem T okazało się, że występował on u 29% odpowia­dających na leczenie i 20% nieodpowiadających, a różni­ce te nie były już istotne statystycznie (p=0,08). Mimo że stwierdzono częstszą poprawę wśród chorych z genotypem 1298CC niż u chorych z genotypem 1298AA (OR=2,17), to były to różnice nieistotne statystycznie (p=0,132). Jedną z głównych różnic w badanej grupie w stosunku do innych prac była dawka kwasu foliowego, która wynosiła 5 mg/dobę, a nie 5 mg/tydzień, jak w większości innych prac. Dawka MTX była ponadto zwiększana do maksimum 15 mg/tydzień, a w niektórych innych pracach była to dawka średnia. Tym tłumaczą autorzy rzadsze występowanie nie­pożądanych działań w badanej grupie i w związku z tym nie mogli oni przeanalizować ich występowania w skoja­rzeniu z polimorfizmami. Sposób dawkowania leków mógł być także powodem uzyskania poprawy ACR 20% jedy­nie u 58/174 chorych (33%) [24].
Mechanizm ewentualnego wpływu polimorfizmów MTHFR na działania niepożądane w trakcie terapii MTX dokładnie nie jest poznany. Najbardziej prawdopodobny jest wpływ na zmniejszenie stężenia 5-metyl THF, które może prowadzić do zmniejszenia metylacji homocysteiny, zmniejszenia stę­żenia metioniny i w efekcie zmniejszenia metylacji DNA.
Farmakoekonomika
Obecnie próbuje się określić przydatność badań polimor­fizmów genów w celu oceny skuteczności leczenia i wy­stępowania potencjalnych działań niepożądanych biorąc pod uwagę analizę farmakoekonomiczną. Bierze się w niej pod uwagę koszt wykonania badań genetycznych, a tak­że oszczędności wynikające ze zmniejszenia liczby dzia­łań niepożądanych, czy osiągnięcie w krótszym czasie za­mierzonego celu terapeutycznego (np. szybsze uzyskanie poprawy czy remisji, szybszy powrót do pracy). Jednym z najlepiej przebadanych polimorfizmów wśród leków sto­sowanych w reumatologii jest polimorfizm metylenotrans­ferazy tiopuryny (TPMT), biorącej udział w metaboli­zmie azatiopryny. Chorzy nieposiadający lub posiadający zmniejszoną aktywność TPMT są narażeni na zwiększo­ne ryzyko ciężkiej mielosupresji po standardowych daw­kach leku i dlatego powinni być leczeni niższymi dawka­mi 6-merkaptopuryny i azatiopryny. FDA (US Food and Drug Administration) popiera oznaczanie testów wykry­wających polimorfizmy TPMT celem optymalizacji terapii [3,32]. Analizując przydatność badań farmakogenetycznych i ich kosztowe uzasadnienie należy brać pod uwagę całość kosztów związanych z terapią MTX. MTX w postaci ta­bletek doustnych jest lekiem relatywnie tanim, natomiast w związku z częstym występowaniem działań niepożąda­nych ponoszone są wysokie koszty badań kontrolnych wy­konywanych w trakcie terapii MTX i koszty ewentualnego leczenia powikłań terapii. Analizując koszty monitorowania działań niepożądanych wśród LMPCH najniższymi cechu­je się HCQ, a najwyższymi MTX [32]. Po to, żeby ozna­czanie danego polimorfizmu miało sens także farmakoeko­nomiczny, powinien być udowodniony związek genotypu z konkretnym klinicznym fenotypem i częstość występowa­nia danego polimorfizmu powinna być odpowiednio duża. Jeżeli dany polimorfizm występuje z częstością np. 2%, to średnio 50 chorych musi być przebadanych, żeby zidenty­fikować chorego z danym polimorfizmem. W przyszłości należy, dla potwierdzenia słuszności roli badań farmako­genetycznych, po uzyskaniu wyników z danej pracy plano­wać badania prospektywne. Chorych należałoby podzielić na dwie grupy, jedna otrzymywałaby standardowe dawki MTX, a w drugiej w zależności od profilu genetycznego MTX albo inny LMPCH. Dotychczas nie oceniono jedno­znacznie czy oznaczanie polimorfizmów MTHFR ma uza­sadnienie farmakoekonomiczne.
PIŚMIENNICTWO
[1] Aggarwal P., Naik S., Mishra K.P., Aggarwal A., Misra R.: Correlation between methotrexate efficacy & toxicity with C677T polymorphism of the methylenetetrahydrofolate gene in rheumatoid arthritis patients on folate supplementation. Indian J. Med. Res., 2006; 124: 521-526
[PubMed]  [Full Text PDF]  
[2] Aplenc R., Thompson J., Han P., La M., Zhao H., Lange B., Rebbeck T.: Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and therapy response in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Cancer Res., 2005; 65: 2482-2487
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[3] Baslund B., Dalhoff K.P., Schmiegelow K.: Individual monitoring of thiopurine and methotrexate treatment. Ugeskr Laeger., 2005; 167: 2177-2179
[PubMed]  
[4] Berkun Y., Levartovsky D., Rubinow A., Orbach H., Aamar S., Grenader T., Abou A., Mevorach D., Friedman G., Ben-Yehuda A.: Methotrexate related adverse effects in patients with rheumatoid arthritis are associated with the A1298C polymorphism of the MTHFR gene. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 1227-1231
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[5] Bohanec Grabar P., Logar D., Lestan B., Dolzan V.: Genetic determinants of methotrexate toxicity in rheumatoid arthritis patients: a study of polymorphisms affecting methotrexate transport and folate metabolism. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2008; 64: 1057-1068
[PubMed]  
[6] Campalani E., Arenas M., Marinaki A.M., Lewis C.M., Barker J.N., Smith C.H.: Polymorphisms in folate, pyrimidine, and purine metabolism are associated with efficacy and toxicity of methotrexate in psoriasis. Polymorphisms in folate, pyrimidine, and purine metabolism are associated with efficacy and toxicity of methotrexate in psoriasis. J. Invest. Dermatol., 2007; 127: 1860-1867
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[7] Chiusolo P., Reddiconto G., Casorelli I., Laurenti L., Sora F., Mele L., Annino L., Leone G., Sica S.: Preponderance of methylenetetrahydrofolate reductase C677T homozygosity among leukemia patients intolerant to methotrexate. Ann. Oncol., 2002; 13: 1915-1918
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[8] Chiżyński K.: Hiperhomocysteinemia - ważny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Polski Przegląd Kardiologiczny, 2002; 4: 103-108
[Abstract]  
[9] Dervieux T., Greenstein N., Kremer J.: Pharmacogenomic and metabolic biomarkers in the folate pathway and their association with methotrexate effects during dosage escalation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2006; 54: 3095-3103
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[10] Fisher M.C., Cronstein B.N.: Metaanalysis of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphisms affecting methotrexate toxicity. J. Rheumatol., 2009; 36: 539-545
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[11] Ghodke Y., Chopra A., Joshi K., Patwardhan B.: Are thymidylate synthase and methylene tetrahydrofolate reductase genes linked with methotrexate response (efficacy, toxicity) in Indian (Asian) rheumatoid arthritis patients? Clin. Rheumatol., 2008; 27: 787-789
[PubMed]  
[12] Haagsma C.J., Blom H.J., van Riel P.L., van't Hof M.A., Giesendorf B.A., van Oppenraaij-Emmerzaal D., van de Putte L.B.: Influence of sulphasalazine, methotrexate, and the combination of both on plasma homocysteine concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1999; 58: 79-84
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[13] Herrlinger K.R., Cummings J.R., Barnardo M.C., Schwab M., Ahmad T., Jewell D.P.: The pharmacogenetics of methotrexate in inflammatory bowel disease. Pharmacogenet. Genomics, 2005; 15: 705-711
[PubMed]  
[14] Hider S.L., Mack L.F., Shadforth M.F., Thomson W., Bruce I.N.: Single nucleotide polymorphisms within MTHFR are associated with abnormal liver function tests in RA patients receiving MTX. Rheumatology, 2006; 45 (Suppl. 1): 104
[15] Hughes L.B., Beasley T.M., Patel H., Tiwari H.K., Morgan S.L., Baggott J.E., Saag K.G., McNicholl J., Moreland L.W., Alarcón G.S., Bridges S.L.Jr: Racial or ethnic differences in allele frequencies of single-nucleotide polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene and their influence on response to methotrexate in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 1213-1218
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[16] Ilhan N., Kucuksu M., Kaman D., Ilhan N., Ozbay Y.: The 677 C/T MTHFR polymorphism is associated with essential hypertension, coronary artery disease, and higher homocysteine levels. Arch. Med. Res., 2008; 39: 125-130
[PubMed]  
[17] Kadziela J., Janas J., Dzielińska Z., Szperl M., Gaździk D., Chotkowska E., Piotrowski W., Ruzyłło W.: The C677T mutation in methylenetetrahydrofolate reductase gene, plasma homocysteine concentration and the risk of coronary artery disease. Kardiol. Pol., 2003; 59: 17-26
[PubMed]  
[18] Kim I., Lee K.H., Kim J.H., Ra E.K., Yoon S.S., Hong Y.C., Park S.S., Kim C.S., Park S., Kim B.K.: Polymorphisms of the methylenetetrahydrofolate reductase gene and clinical outcomes in HLA-matched sibling allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Ann. Hematol., 2007; 86: 41-48
[PubMed]  
[19] Kim S.K., Jun J.B., El-Sohemy A., Bae S.C.: Cost-effectiveness analysis of MTHFR polymorphism screening by polymerase chain reaction in Korean patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. J. Rheumatol. 2006; 33: 1266-1274
[PubMed]  
[20] Kishi S., Griener J., Cheng C., Das S., Cook E.H., Pei D., Hudson M., Rubnitz J., Sandlund J.T., Pui C.H., Relling M.V.: Homocysteine, pharmacogenetics, and neurotoxicity in children with leukemia. J. Clin. Oncol. 2003; 15: 3084-3091
[PubMed]  
[21] Krajinovic M., Lemieux-Blanchard E., Chiasson S., Primeau M., Costea I., Moghrabi A.: Role of polymorphisms in MTHFR and MTHFD1 genes in the outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia. Pharmacogenomics J., 2004; 4: 66-72
[PubMed]  
[22] Kremer J.M.: Toward a better understanding of methotrexate. Arthritis Rheum., 2004; 50: 1370-1382
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[23] Kumagai K., Hiyama K., Oyama T., Maeda H., Kohno N.: Polymorphisms in the thymidylate synthase and methylenetetrahydrofolate reductase genes and sensitivity to the low-dose methotrexate therapy in patients with rheumatoid arthritis. Int. J. Mol. Med., 2003; 11: 593-600
[PubMed]  
[24] Kurzawski M., Pawlik A., Safranow K., Herczynska M., Drozdzik M.: 677C>T and 1298A>C MTHFR polymorphisms affect methotrexate treatment outcome in rheumatoid arthritis. Pharmacogenomics, 2007; 8: 1551-1559
[PubMed]  
[25] Martin Y.N., Salavaggione O.E., Eckloff B.W., Wieben E.D., Schaid D.J., Weinshilboum R.M.: Human methylenetetrahydrofolate reductase pharmacogenomics: gene resequencing and functional genomics. Pharmacogenet Genomics, 2006; 16: 265-277
[PubMed]  
[26] Mueller T., Marschon R., Dieplinger B., Haidinger D., Gegenhuber A., Poelz W., Webersinke G., Haltmayer M.: Factor V Leiden, prothrombin G20210A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations are not associated with chronic limb ischemia: the Linz Peripheral Arterial Disease (LIPAD) study. J. Vasc. Surg., 2005; 41: 808-815
[PubMed]  
[27] Nakai K., Itoh C., Nakai K., Habano W., Gurwitz D.: Correlation between C677T MTHFR gene polymorphism, plasma homocysteine levels and the incidence of CAD. Am. J. Cardiovasc. Drugs, 2001; 1: 353-361
[PubMed]  
[28] Nikolaisen C., Kvien T.K., Mikkelsen K., Kaufmann C., Rodevand E., Nossent J.C.: Contemporary use of disease-modifying drugs in the management of patients with early rheumatoid arthritis in Norway. Scand. J. Rheumatol., 2009; 38: 240-245
[PubMed]  
[29] Pakakasama S., Kanchanakamhaeng K., Kajanachumpol S., Udomsubpayakul U., Sirachainan N., Thithapandha A., Hongeng S.: Genetic polymorphisms of folate metabolic enzymes and toxicities of high dose methotrexate in children with acute lymphoblastic leukemia. Ann. Hematol., 2007; 86: 609-611
[PubMed]  
[30] Pereira A.C., Xavier-Neto J., Mesquita S.M., Mota G.F., Lopes A.A., Krieger J.E.: Lack of evidence of association between MTHFR C677T polymorphism and congenital heart disease in a TDT study design. Int. J. Cardiol., 2005; 105: 15-18
[PubMed]  
[31] Pietrzyk J.J., Bik-Multanowski M., Balwierz W., Skoczen S., Wojcik D., Chybicka A., Sikorska-Fic B., Matysiak M., Szczepanski T., Sonta-Jakimczyk D., Ploszynska A., Balcerska A., Mycko K., Bodalski J., Krawczuk-Rybak M., Kowalczyk J., Koltan A., Sobol G., Derwich K., Kwinta P.: Additional genetic risk factor for death in children with acute lymphoblastic leukemia: a common polymorphism of the MTHFR gene. Pediatr. Blood Cancer., 2009; 52: 364-368
[PubMed]  
[32] Prashker M.J., Meenan R.F.: The total costs of drug therapy for rheumatoid arthritis. A model based on costs of drug, monitoring, and toxicity. Arthritis Rheum., 1995; 38: 318-325
[PubMed]  
[33] Prodanovich S., Ma F., Taylor J.R., Pezon C., Fasihi T., Kirsner R.S.: Methotrexate reduces incidence of vascular diseases in veterans with psoriasis or rheumatoid arthritis. J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 52: 262-267
[PubMed]  
[34] Przekop P.R.Jr, Tulgan H., Przekop A.A., Glantz M.: Adverse drug reaction to methotrexate: pharmacogenetic origin. J. Am. Osteopath. Assoc., 2006; 106: 706-707
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[35] Ranganathan P., McLeod H.L.: Methotrexate pharmacogenetics: the first step toward individualized therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2006; 54: 1366-1377
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[36] Robien K., Ulrich C.M., Bigler J., Yasui Y., Gooley T., Bruemmer B., Potter J.D., Radich J.P.: Methylenetetrahydrofolate reductase genotype affects risk of relapse after hematopoietic cell transplantation for chronic myelogenous leukemia. Clin. Cancer Res., 2004; 10: 7592-7598
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[37] Saag K.G., Teng G.G., Patkar N.M., Anuntiyo J., Finney C., Curtis J.R., Paulus H.E., Mudano A., Pisu M., Elkins-Melton M., Outman R., Allison J.J., Suarez Almazor M., Bridges S.L. Jr, Chatham W.W., Hochberg M., MacLean C., Mikuls T., Moreland L.W., O'Dell J., Turkiewicz A.M., Furst D.E.; American College of Rheumatology. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2008; 59: 762-784
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[38] Salliot C., van der Heijde D.: Long term safety of methotrexate monotherapy in rheumatoid arthritis patients: a systematic literature research. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1100-1104
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[39] Seidemann K., Book M., Zimmermann M., Meyer U., Welte K., Stanulla M., Reiter A.: MTHFR 677 (C-->T) polymorphism is not relevant for prognosis or therapy-associated toxicity in pediatric NHL: results from 484 patients of multicenter trial NHL-BFM 95. Ann. Hematol., 2006; 85: 291-300
[PubMed]  
[40] Speletas M., Papadopoulos N., Daiou C., Katodritou E., Pavlitou-Tsiontsi A., Galanopoulou V.: Relationship between 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase C677T gene polymorphism and methotrexate related toxicity in patients with autoimmune diseases receiving folic acid supplementation. Ann. Rheum. Dis.: 2005; 64: 1791-1792
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[41] Świerkot J., Szechiński J., Wiland P.: Pięcioletnia ocena kliniczna skuteczności leczenia metotreksatem chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pol. Arch. Med. Wewn., 2000; 103: 267-275
[PubMed]  
[42] Świerkot J., Ślezak R., Karpinski P., Pawlowska J., Noga L.: Is toxicity of methotrexate in rheumatoid arthritis associated with single-nucleotide polymorphisms in genes coding for folate pathway enzymes? Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (Suppl. 3): 588
[43] Świerkot J., Ślezak R., Karpinski P., Pawlowska J., Noga L., Szechiński J., Wiland P.: Polimorfizmy genu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej a skuteczność leczenia i działania niepożądane w trakcie terapii metotreksatem u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia, 2010; 48: 81-93
[Abstract]  
[44] Taniguchi A., Urano W., Tanaka E., Furihata S., Kamitsuji S., Inoue E., Yamanaka M., Yamanaka H., Kamatani N.: Validation of the associations between single nucleotide polymorphisms or haplotypes and responses to disease-modifying antirheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis: a proposal for prospective pharmacogenomic study in clinical practice. Pharmacogenet. Genomics, 2007; 17: 383-390
[PubMed]  
[45] Toffoli G., Cecchin E.: Uridine diphosphoglucuronosyl transferase and methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms as genomic predictors of toxicity and response to irinotecan-, antifolate- and fluoropyrimidine-based chemotherapy. J. Chemother., 2004; 16, Suppl. 4: 31-35
[PubMed]  
[46] Toffoli G., Russo A., Innocenti F., Corona G., Tumolo S., Sartor F., Mini E., Boiocchi M.: Effect of methylenetetrahydrofolate reductase 677C-->T polymorphism on toxicity and homocysteine plasma level after chronic methotrexate treatment of ovarian cancer patients. Int. J. Cancer., 2003, 103: 294-299
[PubMed]  
[47] Turello R., Rentsch K., Di Paolo E., Popovic M.B.: Renal failure after high-dose methotrexate in a child homozygous for MTHFR C677T polymorphism. Pediatr. Blood Cancer, 2008; 50: 154-156
[PubMed]  
[48] Ulrich C.M., Yasui Y., Storb R., Schubert M.M., Wagner J.L., Bigler J., Ariail K.S., Keener C.L., Li S., Liu H., Farin F.M., Potter J.D.: Pharmacogenetics of methotrexate: toxicity among marrow transplantation patients varies with the methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism. Blood, 2001; 98: 231-234
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[49] Urano W., Taniguchi A., Yamanaka H., Tanaka E., Nakajima H., Matsuda Y., Akama H., Kitamura Y., Kamatani N.: Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene were associated with both the efficacy and the toxicity of methotrexate used for the treatment of rheumatoid arthritis, as evidenced by single locus and haplotype analyses. Pharmacogenetics, 2002; 12: 183-190
[PubMed]  
[50] van Ede A.E., Laan R.F., Blom H.J.: The C677T mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene: a genetic risk factor for methotrexate-related elevation of liver enzymes in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum., 2001; 44: 2525-2530
[PubMed]  
[51] van Ede A.E., Laan R.F., Rood M.J.: Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthr. Rheum., 2001; 44: 1515-1524
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[52] Visser K., Katchamart W., Loza E., Martinez-Lopez J.A., Salliot C., Trudeau J., Bombardier C., Carmona L., van der Heijde D., Bijlsma J.W., Boumpas D.T., Canhao H., Edwards C.J., Hamuryudan V., Kvien T.K., Leeb B.F., Martín-Mola E.M., Mielants H., Müller-Ladner U., Murphy G., Ostergaard M., Pereira I.A., Ramos-Remus C., Valentini G., Zochling J., Dougados M.: Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1086-1093
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[53] Warren R.B., Smith R.L., Campalani E., Eyre S., Smith C.H., Barker J.N., Worthington J., Griffiths C.E.: Outcomes of methotrexate therapy for psoriasis and relationship to genetic polymorphisms. Br. J. Dermatol., 2009; 160: 438-441
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[54] Weisman M.H., Furst D.E., Park G.S., Kremer J.M., Smith K.M., Wallace D.J., Caldwell J.R., Dervieux T.: Risk genotypes in folate-dependent enzymes and their association with methotrexate-related side effects in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2006; 54: 607-612
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[55] Wessels J.A., de Vries-Bouwstra J.K., Heijmans B.T., Slagboom P.E., Goekoop-Ruiterman Y.P., Allaart C.F.: Efficacy and toxicity of methotrexate in early rheumatoid arthritis are associated with single-nucleotide polymorphisms in genes coding for folate pathway enzymes. Arthritis Rheum., 2006; 54: 1087-1095
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  
[56] Zeng Q.Y., Wang Y.K., Xiao Z.Y., Chen S.B.: Pharmacogenetic study of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase C677T and thymidylate synthase 3R/2R gene polymorphisms and methotrexate-related toxicity in Chinese Han patients with inflammatory arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 1193-1194
[PubMed]  
Autorzy deklarują brak potencjalnych konfliktów interesów.